Acupunctuurpraktijk Huan Mai

Meridianen in metabolisch perspectief

Regulier beschouwd is een meridiaan geen geaccepteerd begrip en niet aan te wijzen in het lichaam als een fysieke structuur. Binnen de traditionele Chinese geneeswijzen worden meridianen beschouwd als een verzameling van met elkaar samenhangende kenmerken. De vertikale lijn waarmee een meridiaan meestal mee wordt afgebeeld op het lichaam is een abstractie is van deze kenmerken. Ik wil graag een beeld geven hoe meridianen zouden kunnen ontstaan, gebruik makend van de reguliere Westers-Medische biochemie en fysiologie. De inhoud van dit verhaal is geschreven aan de hand van persoonlijke inzichten. Gedeeltelijk is het wetenschappelijk onderbouwd, gedeeltelijk bestaat het uit hypotheses. De biochemie en fysiologie is voor mij toegankelijk vanuit mijn achtergrond, de universitaire studie Moleculaire levenswetenschappen, en vanuit mijn neurofysiologisch gerichte promotieonderzoek. Het is op geen enkel moment de bedoeling om hiermee medisch advies te verstrekken, of een medische diagnose te stellen. Ik wijs dan ook elke verantwoordelijkheid hieromtrent af. De manier waarop ik acupunctuur uitoefen in mijn praktijk, is gebaseerd op protocollen volgens de Traditionele Chinese Geneeswijze, zoals deze onderwezen wordt op de door mij in 2011 afgeronde acupunctuur opleiding en in 2008 afgeronde Shiatsu opleiding.

1. Meridianen, gedrag en mitochondria

Meridianen en toename van circulerende immuuncellen bij vermoeide spieren

Een manier om tegen meridianen aan te kijken is om ze te beschouwen als een hoofdroute van immuuncellen. Bepaalde immuuncellen inspecteren continu het lichaam, waarbij ze zich blijven verplaatsen. Gedrag leidt tot gebruik van een set spieren. Gebruik van deze spieren leidt lokaal tot slijtage, langs de set spieren die tijdens een bepaald gedrag actief is, en het lichaam in beweging zet, en een - gewenste - balansverandering geeft. We onderscheiden hier drie soorten bewegingsrichtingen: naar voren (eten, informatie verzamelen), naar achteren (overgang van staan naar liggen om te gaan slapen, of juist opstaan), en naar opzij, afwisselend naar links en naar rechts bewegen (jagen, orienteren). Verderop in de tekst zal worden beschreven dat dit past bij drie grote meridianen: respectievelijk: maagmeridiaan aan de voorkant, blaasmeridiaan aan de achterkant en galblaasmeridiaan aan de zijkanten van het lichaam. Zie Figuur 1. Na een bepaald gedrag zijn de set betrokken spieren, langs een meridiaan vermoeid en wat versleten. Deze slijtage trekt immuuncellen aan, de route van immuuncellen beinvloedt. Behalve spieren, speelt bindweefsel ook een belangrijke rol, om krachten tijdens de beweging op te vangen, en is bindweefsel ook onderhevig aan slijtage. Bindweefsel zit tussen en rondom spieren en om organen, houdt alles op zijn plaats, en vormt daarmee een verbinding tussen spieren en organen. Lokaal prikken kan een stimulerende invloed hebben op deze stroom ''immuuncellen''. Net als gedurende de dag er vaste patronen zijn in het gedrag (circadiaans ritme), zullen bepaalde immuuncellen zich bewegen langs de vermoeide spieren van het net uitgevoerde gedrag, door acupuncturisten ''meridiaan'' genoemd.

Acupunctuur, immuuncellen, koperionen en zinkionen

In het dagelijks leven hebben spierbewegingen uiteindelijk als resultaat dat zinkionen wat afnemen in het bloed [49]. De macrofagen van beschadigde weefsel (vermoeide spieren) geven cytokinen af die via de bloedsomloop de lever activeren om ceruloplasine (waaraan koperionen gebonden zijn) af te geven aan het bloed. Hierdoor kan de hoeveelheid zinkionen in het serum afnemen. Prikken helpt de vermoeidheid van de spieren om te zetten in herstelprocessen. Onderzoek heeft aangetoond dat rond een geprikt acupunctuurpunt (2 acupunctuurpunten in onderarm en 2 in onderbeen) een toename is gemeten in koper-, zink- en ijzer- en calciumionen, met gelijke verhoogte ratios voor koper- en ijzerionen [62]. Dat koper- en ijzerionen gelijke ratios vertonen, kan mogelijk indirect te maken hebben met het verschijnsel dat koperionen nodig zijn voor ijzeropname in de cellen [7]. Later in dit verhaal wordt hier verder op in gegaan.

Meridianen, beweging en balans van actieve spieren tijdens gedrag

Gedrag betekent dat je spieren gebruikt en is observeerbaar door beweging van een set spieren die betrokken zijn in een bepaalde bewegingsrichting/orientatierichting van het lichaam. Hierbij speelt zowel beweging als lichaamshouding, en handhaving van balans een rol. Verschillende gedragingen gaan samen met verschillende sets spieren. De volgende drie soorten gedrag worden beschouwd: (1) ''eten, informatie opnemen, naar voren bewegen'', (2) ''slapen/waakzaam worden, staan of gaan liggen, naar achter'' en (3) ''fysiek werk verrichten, keuzes maken, gaan we naar links of naar rechts''. Deze drie soorten gedrag passen dus bij drie soorten bewegingsrichting van het lichaam: naar voren (1), naar achteren/rechtop (2) en naar opzij/afwisselend naar links en rechts.

Tijdens het wakker worden, opstaan, alertheid, worden spieren aan de achterkant van het lichaam geactiveerd (locatie van de blaasmeridiaan).

Spieren aan de voorzijde van het lichaam worden met name geactiveerd tijdens de maaltijd, het bewegen naar voedsel, een hap nemen, maar het kan ook figuurlijk zijn: een boek lezen, informatie tot je nemen. De maagmeridiaan bevindt zich aan de voorkant van het lichaam.

Tenslotte: de spieren aan de zijkant van het lichaam waar de galblaasmeridiaan verloopt zijn betrokken bij koerswijziging. Een voor de omgeving onverwachte en snelle koerswijziging vindt plaats bij dieren in de vorm van jagen en bij vluchten voor de jager, het plannen van een route om snel te jagen of snel te vluchten. In figuurlijke zin heeft de mens ook snel gedrag nodig, waarbij gepland wordt, voor een uitdaging, of andere werkzaamheden.

Figuur 1: Een meridiaan / groepje meridianen wordt geassocieerd met een bepaald gedrag en bijpassend gebruik van een set spieren, inclusief de bij het gedrag passende houding en balans van het lichaam. Figuur uit [4].

De hersenen nemen het gedrag waar op verschillende manieren: via zintuigen, ogen, oren, via waarneming van bepaald gevoel (slaperigheid, eetlust, stress, diverse emoties) maar ook via proprioceptie via het zenuwstelsel. Proprioceptie is de waarneming van de hersenen van de stand, beweging en tonus van de ledematen, gewrichten en pezen, het gevoel van ''zwaarte'', vermoeidheid of alertheid van de spieren, het lichaamsbesef. Ook spelen hormonen en neurotransmitters hier een rol bij, daarover later meer.

Storing door littekens

Een litteken kan de energie stroom (Qi) langs de meridiaan belemmeren. Stel op een meridiaan met het litteken ontstaat een wondje, en na een week is het nog niet genezen. Monocyten langs deze meridiaan (het traject van de gebruikte spieren tijdens een bepaald gedrag) bewegen zich relatief gemakkelijk naar het wondje. Hoe meer monocyten hoe sneller de genezing (rekening houdend met een goede volgorde van ontwikkeling van typen macrofagen, eerst de aanvallende M1, dan de herstel bevorderende type M2).

Wanneer het genezingsproces traag verloopt kan acupunctuur kan dit genezingsproces mogelijk versnellen, door te prikken op de meridiaan van het wondje. Als er een litteken aanwezig is op het traject van de meridiaan waarop het wondje zich bevindt, zal maar een deel van de monocyten op deze meridiaan naar het wondje migreren. Prikken rondom dit litteken kan de werking van de acupuntuurbehandeling verbeteren.

Mitochondria, warmte, energie en bepaalde bouwstoffen

De drie soorten gedrag slapen, eten en fysiek werk verrichten hebben elk een ander energieniveau en warmtebehoefte. Daarnaast beinvloedt de temperatuur van de omgeving (het seizoen bijvoorbeeld), de behoefte van de cel aan warmte en energie. De energie en warmte van spier- en bindweefselcellen wordt geproduceerd in de vele mitochondria in de cel. Een goede afstemming van de mitochondria aan de gewenste energie en warmte binnen de cel is van levensbelang, en voorkomt de productie van teveel afvalstoffen en oxidanten. Glucose, vetten en zuurstof worden door het bloed aan de cellen afgegeven, die er pyrodruivezuur van maken. Pyrodruivezuur is de brandstof voor mitochondria.

Mitochondria in (bijna) elke cel produceren uit het molecuul pyrodruivezuur verschillende zaken: (1) energie en (2) warmte, maar ook (3) een aantal bouwstoffen, voorlopers van aminozuren en nucleinezuren, voorlopers van bepaalde moleculen van het afweersysteem en voorlopers van vetten. Mitochondria geven bijvoorbeeld citraat af aan het cytoplasma, waar er vetten en cholesterol van gemaakt wordt. Ook worden er bouwstoffen door de mitochondria gevormd, nuttig bij het immuunsysteem. (1): oxidatieve fosforylering, (2): ontkoppelingseiwit en (3) : citroenzuur-cyclus).

Figuur 2: A: cel met mitochondria (oranje); B: mitochondrium met citroenzuurcyclus en oxidatieve fosforylering; C: input (suikers, vetten, eiwitten) van citroenzuurcyclus en oxidatieve fosforylering; D: citroenzuurcyclus (Krebscyclus), moleculen uit deze cyclus worden aangevoerd via verbranding van eiwitten en diens aminozuren. De belangrijkste aanvoer is echter acetylcoenzym A dat ontstaat uit verbranding van suikers, vetzuren en eiwitten.In het cytoplasma wordt glucose gesplitst in twee pyruvaat moleculen (proces: glycolyse), de pyruvaat wordt in het cytoplasma omgezet in acetylcoenzym A. Vervolgens treedt acetylcoenzym A het mitochondrium binnen.

Uit bepaalde moleculen van de citroenzuurcyclus (andere naam: Krebscyclus) worden bepaalde aminozuren, carbohydraten, neurotransmittters en bepaalde afweerstoffen, gemaakt. Van citroenzuur dat van mitochondrium naar cytoplasma verhuist, wordt in het cytoplasma vetzuren en cholesterol gemaakt, wat bestanddelen van membranen zijn en van steroidhormonen. Interessant is dat in de hersenen (dag en nacht zijn de neuronen actief) een belangrijke energiebron glucose is (een suikermolecuul). Ook de neurotransmitter glutamaat is een energiebron, omdat glutamaat omgezet kan worden tot alfa-ketoglutaarzuur, dat in de citroenzuurcyclus terecht komt en verder wordt omgezet naar energie. 90% van de synaptische verbindingen werken met glutamaat. Alle zintuigcellen geven input aan neuronen via glutamaat, dat daarom als ''energie''versterkertje kan werken. Glutamaat is betrokken bij leerprocessen in de synapsen. Andersom kan glutamaat ook gevormd worden uit alfa-ketoglutaarzuur van de citroenzuurcyclus; E: biochemische reactie (oxidatieve fosforylering) in binnenste membraan. In dit laatste stuk, wordt de meeste ATP gevormd. Het maakt gebruik van NAPDH en FADH dat in de citroenzuurcyclus gemaakt wordt. In feite wordt de protonengradient heel geleidelijk opgebouwd, anders zou het mitochondrium ''in brand vliegen'', of oxideren en beschadigen.

In de oxidatieve fosforylering bouwen de vier enzymcomplexen (complex 1-4) achtereenvolgens de protonengradient op. Koperionen in complex 4 versnellen de vorming van de protonengradient (a.h.w. de batterij). Zinkionen vertragen deze vorming door binding aan alle vier de complexen, het meest aan complex 1 en complex 3 [99], [100]. In Bcellen bevindt 32 % van de totale zinkinhoud van de cel zich in de mitochondria [100].  Koperionen en zinkionen remmen elkaar af. Van de protonengradient wordt of energie (ATP) gevormd, of warmte. In de cel is een regulerend mechanisme van complex 5 (ATP synthase) voor de vorming van ATP: niet teveel ATP en niet te weinig ATP. De route via Cu (koperionen stimuleren) en Zn (zinkionen remmen) bouwt de protonengradient op (H+). Erna zijn er twee mogelijkheden: (1) het wordt gebruikt om warmte te produceren: met behulp van het ontkoppelingseiwit UCP1 wordt de protonengradient kleiner gemaakt via protonen lek, waarbij warmte vrijkomt. (2) de protonengradient wordt gebruikt om energie ATP van te maken.

De verdeling van de hoeveelheid warmte, hoeveelheid energie en hoeveelheid bouwstoffen die de mitochondria maken, is afhankelijk van de omstandigheden. De verdeling is afhankelijk van gedrag. Een bepaald gedrag, zoals eten, vindt niet continu plaats en daarmee is de aanspraak op de mitochondria (in spieren b.v.) wisselend op een dag. De verdeling tussen de drie taken van de mitochondria wordt door hormonen en neurotransmitters ingesteld, wat afhankelijk van gedrag. De Omgevingstemperatuur speelt ook een belangrijke rol in de activiteit van de mitochondria: in de verdeling van warmteproductie, energieproductie en bouwstoffenproductie in de mitochondria in de ruimte dichtbij de huid. Dichtbij de huid is er meer fluctuatie van de temperatuur a.g.v. de temperatuur buiten het lichaam. Bij koud weer is er in de cellen dichtbij de huid relatief meer behoefte aan warmteproductie. Bij warm weer is veel minder behoefte aan warmteproductie.  

Bovendien is de huid betrokken bij het afweersysteem, om lichaamsvreemde, toxische stoffen, bacterien en virussen te weren. Deze zaken hebben invloed heeft op de lokale mitochondriele activiteit. In termen van traditionele Chinese geneeskunde: dichtbij de huid is relatief yang, meer naar het centrum is relatief yin (In TCM wordt deze capaciteit van de huid geduid als ''Wei Qi").

Wordt men ziek of raakt men gewond, dan verandert het gebruik van energie en warmte: door in bed te liggen kan de energie gebruikt worden voor afweermechanismen en herstelprocessen, in plaats van spiergebruik en warmteproductie. Wanneer de meest acute fase van de ziekte voorbij is en de zieke mens zich gaat herstellen, komt acupunctuur in beeld om het herstelproces te versnellen.

Het is belangrijk dat de mitochondria precies zijn afgestemd op de behoeften aan diens producten. Mitochondria werken met zuurstof, wat de mitochondria ook kwetsbaar maakt: een verkeerde afstemming van aanvoer en gebruik van zuurstof (waardoor eerder oxidanten gevormd worden) kunnen de mitochondria beschadigen. Dit zijn processen die ook plaatsvinden tijdens afweermechanismen en bij veroudering. Een minder goede afstemming van mitochondria op de energie en warmte behoefte kan leiden tot kouwelijkheid, warmtegevoel, minder weerstand tegen snelle veranderingen in temperatuur, en vermoeidheid, veel of weinig energie hebben. Dit zijn vragen uit de anamnese voorafgaand aan de acupunctuur behandeling (Ba Gang schema). Slapen is een bijzonder gedrag, waarin de mitochondria worden hersteld.

Cofactoren van enzymen beinvloeden biochemische processen tijdens jagen, eten en slapen

Ook (bloedvaten in) skeletspieren worden beinvloed door bepaalde hormonen en neurotransmitters, zoals insuline, vasopressine, noradrenaline en adrenaline (mits receptoren aanwezig). Insuline, vasopressine en adrenaline [19,20] worden door de hersenen afgegeven aan het bloed om de activiteit van mitochondria in de spieren te beinvloeden. Adrenaline en noradrenaline kunnen beiden zowel als neurotransmitter werken als hormoon, afhankelijk van of het afgegeven wordt in een synaps of aan het bloed. Ze worden beiden geproduceerd tijdens acute stress, zoals angst, woede, kou, hite, honger, dorst en pijn. Fysieke inspanning verhoogt de productie van adrenaline. Adrenaline stimuleert in lever de gluconeogenese (vorming glucose), remt insuline secretie door de pancreas, verhoogt lipolyse in het vetweefsel, en verhoogt zweetafscheiding. Zowel adrenaline als noradrenaline worden binnen een paar minuten weer afgebroken.

Voor deze tekst is van belang dat adrenaline en noradrenaline indirect op de kopertoename in alle lichaamscellen, door via de lever de afgifte van koperionen aan het bloed te stimuleren, waarbij de koperionen gebonden zijn aan ceruloplasmine, een transporteiwit dat de lever aanmaakt [5]. De koperionen dragen vermoedelijk bij in de mitochondria aan de regulatie van de verhouding tussen de mate van energieproductie, de mate van warmtevorming en de snelheid van productie van een aantal basisstoffen. Ook worden de koperionen gebruikt als cofactor in diverse enzymen, in bijvoorbeeld de vorming en afbraak van adrenaline en noradrenaline.

Eetgedrag hangt mede samen met regulatie  van zinkionen, die nodig zijn voor de productie van de vele verteringsenzymen na de maaltijd. Als het resultaat van de vertering, de voedingsstoffen, via het bloed verdeeld worden over de cellen (of opgeslagen in voorraden zoals in de lever) wordt glucose in de cel opgenomen m.b.v. insuline en zinkafhankelijke processen. Ook kan zink vrijkomen na de vertering. Zink   - aangekomen in de cellen - zet de mitochondria aan tot productie van bepaalde bouwstoffen. Een voorbeeld is citroenzuur - een product in de citroenzuurcyclus - dat afgegeven wordt aan het cytoplasma, waar het gebruikt wordt in de productie van lipiden en steroidskelet, belangrijke bestanddelen in membranen. Zinkionen remmen cytochroom c reductase, door daar aan de buitenkant aan speciale bindingsplaatsen te hechten. Binnen de citroenzuurcyclus stimuleren zinkionen (nog effectiever als omgeving van het enzym lagere PH heeft) acotinase [6]. Hierdoor ontstaat er meer citroenzuur zodat dit van het mitochondrium naar het cytoplasma verhuist.

De skeletspieren verrichten veel arbeid om het lichaam te bewegen en hebben daarom veel energie nodig. Een spier is meestal niet continu actief, sowieso niet tijdens slaap natuurlijk, maar ook overdag is de spier alleen actief tijdens relevant gedrag. Het is handig om gedurende de minder actieve periodes de mitochondria in de spieren ook minder energie te laten produceren. Dit kan door zinkionen aan bepaalde enzymen te binden in de oxidatieve fosforylering aan de buitenkant (zink hoeft niet in het enzym ingebouwd te worden, maar door te binden aan de buitenkant verandert de vorm van het enzym al een beetje, waardoor de reactie van het enzym afneemt. Koperionen als cofactor worden overigens wel ingebouwd in het enzym tijdens diens synthese). Er zijn nogal wat mitochondria nodig in de spieren, daarom is het niet vreemd dat in spieren veel zink aanwezig is.

Het gedrag fysiek werk hangt mede samen met koper, waarbij het accent gelegd wordt op zowel energie (ATP) als warmte productie (ontkoppelings-eiwitten) en op adrenaline. Adrenaline wordt afgegeven bij stress (zoals zuurstof- of voedingstekort) en stimuleert de afgifte van koperionen (koperionen gebonden aan diens eiwit ceruloplasmine) door de lever aan het bloed. Deze koperionen zijn bovendien betrokken bij de ijzeropname van de cellen (het koperion geeft het ijzerione een andere lading (van Fe2+ naar Fe3+) [7]. Adrenaline zorgt ervoor dat het ''jaag'' gedrag nog even door kan gaan, maar uiteindelijk zal de vermoeidheid overwinnen om erna te slapen of eten. Het koperafhankelijke enzym monoaminooxidase breekt adrenaline (en andere catecholamines) weer af [8], [51]. Adrenaline zorgt er ook voor dat magnesiumionen de cellen verlaten en in het bloed komen ter verlaging van de bloeddruk, opdat de spieren goed doorbloed raken.

Slapen is mede afhankelijk van magnesium, dat als cofactor in het enzym ATPase zit, dat de laatste stap in de oxidatieve fosforylering is voor de vorming van ATP. In verband met dit magnesium is het nog zinvol te vermelden dat adrenaline de magnesiumionen uit de cel laat stromen (tijdens jagen dient er niet in slaap gevallen te worden) en dat insuline de magnesiumionen terug laat stromen, de cel in (als het eten verteerd is, en de glucose naar de cellen is gebracht, helpt insuline bij het ontspannen en bij in slaap vallen). Ook emoties spelen een rol bij initiatie van gedrag, onder invloed van hormonen en neurotransmitters. Het magnesium-afhankelijke catecholamine-o-methyltransferase (dat ook met zinkionen i.p.v. magnesiumionen functioneert) breekt catecholamines, zoals adrenaline, af [10]. (Meeste magnesium bevindt zich in de botten, en de nieren bepalen de homeostase van magnesium in het lichaam [14].)

In de mitochondria wordt de membraanpotentiaal gevormd, met complex 4 (cytochroom c) als laatste stap (en een na laatste stap voor de vorming van ATP. Vervolgens kan m.b.v. deze membraanpotentiaal de productie plaatsvinden van ATP. Gemeten (Yorulmaz) is dat de hoogste productie van complex 4 overdag plaatsvindt. De cofactor van cytochroom c oxidase, het koperion, komt de cel binnen m.b.v. adrenaline, dat bij stress (zuurstof- of brandstof tekort) tijdens het ''jagen'' ontstaat. Dit is overdag voor links en rechts gelijk. In periodes van rust (na eten of tijdens slaap) neemt magnesium toe (zie Tabel 1). In de slaap periode is de lever (relatief rechts gelegen) de warmtebron.Tijdens een bepaalde fase van de slaap is het ontkoppelingseiwit UCP minimaal [11].

De toename van complex 4 overdag geeft een protonengradient over het membraan in de mitochondria. 's Nachts wordt complex 5 gemaakt in de mitochondria dat ATP maakt terwijl de protonen gradient afneemt. Bij een tekort aan complex 5 (ATP synthese met magnesium als cofactor) zal er een toename van de membraanpotentiaal optreden. Hierdoor gaat de mrs2p porie in het binnenste membraan van het mitochondrium open, en kunnen magnesiumionen binnenstromen (maar niet naar buiten stromen) [83]. Voor de werking van dit transport heeft de mrs2p porie de membraanpotentiaal over de binnenste membraan nodig [83]. Bij voldoende complex 5 is er een lage membraan potentiaal en gaat deze porie weer dicht. *

*) Dit proces dient sneller plaats te vinden dan de aantrekking van de remmende werking van zinkonen. Bij (lokaal) te weinig magnesiumionen kan er echter oxidatieve stress in de mitochondria ontstaan, dat zinkionen aantrekt. De metallothioneine die de zinkionen naar de mitochondria vervoert, zal de oxidatieve stress verminderen (99). Zinkionen oefenen hun remmend effect uit door reversibel te binden aan de buitenkant van het te beinvloeden enzym. Dit is in tegenstelling tot het magnesiumion dat als cofactor binnen het enzym wordt ingebouwd. Bovendien: bij stress  valt men slecht in slaap, het is belangrijk dat in noodsituaties, bij brand bijvoorbeeld, men wakker blijft of wordt om te vluchten. Adrenaline en cortisol laten koper en zink in de cel toenemen. Hoe dit precies in zijn werk gaat is niet bekend.

De tabel laat zien dat de maximale toename van complex 4 en van complex 5 vermoedelijk op verschillende tijdstippen plaatsvindt plaatsvindt. Herstel van mitochondria vindt plaats via fission en fusion processen, 's nachts is vermoedelijk het meest efficient, maar fission en fusion vindt ook overdag plaats.

Tabel 1: hormonen en neurotransmitters en hun effect op koper, zink en magnesiumionen. Adrenaline stimuleert de afgifte van ceruloplasmine door de lever. Deze brengt koperionen naar het bloed. Via het bloed bereiken de koperionen alle cellen, ook in de hersenen. Ceruloplasmine helpt de cellen ook bij de ijzeropname (d.m.v. koperionen). Ceruloplasmine wordt ook gemaakt in gliacellen en astrocyten in de hersenen en is betrokken bij de koper-homeostase. IJzer is een belangrijk bestanddeel in de enzymen van de oxidatieve fosforylering in de mitochondria. Aangekomen bij de cellen helpen (een noodzakelijke stap) de koperionen d.m.v. een redox reactie de ijzerionen om de cel binnen te gaan. Binnen de cel zorgt cortisol ervoor dat de zinkionen vanuit het cytoplasma, de organellen binnengaan [77,78]. Toename van o.a. glucose (suikers vetzuren) in het bloed laat de pancreas insuline en zinkionen afgeven aan het bloed. De lever geeft aan het bloed ceruloplasmine waaraan koperionen gebonden zijn af.  Stress (adrenaline), ontstekingsfactoren (IL-1, IL-6, TNF), een toename van (nor)adrenaline, een toename van oestrogeen en van progesteron (tijdens de zwangerschap), laat de lever meer ceruloplasmine met koperionen aan het bloed afgeven [79].

Tijdens de non-rem slaap is er een langzame frequentie (cyclus van 50 sec), van toename en afname van noradrenaline geprojecteerd van locus coeruleus naar de thalamus [60]. Tijdens de 25 seconde durende lage (maar wel aanwezige) noradrenaline activiteit wordt het wakker worden door een sensorische stimulus onderdrukt, is er meer spindel activiteit (sinusvormig/spoelvormig snelle korte variatie in het EEG) en ruimte voor consolidatie van geheugen.Tijdens de 25 seconde durende hogere noradrenaline activiteit kan men gemakkelijker ontwaken a.g.v. een sensorische stimulus, en is er een hogere autonome reactie (hartfrequentie, bloeddruk en verwijding van pupil). Deze langzame frequentie van variatie in afgifte van noradrenaline aan thalamus en via thalamus naar cortex zou mogelijk gebruikt kunnen worden voor een goed herstel van mitochondria. In het onderschrift onder Tabel 2 verderop in de tekst staat dit beschreven. Overigens is tijdens slapen gemiddeld in de thalamus meer noradrenaline gemeten dan tijdens een rustige waakperiode [60].

Non-rem slaap

Eten, fysiek werk (jagen b.v.) en slapen vinden vanzelfsprekend niet tegelijk plaats: tijdens het ene gedrag kunnen de spieren van het andere gedrag herstellen. Net als gedrag meestal een circadiaans ritme vertoont, is er een circadiaans ritme van de drie concentraties van zinkionen, maar niet van koperionen in het serum (bloed) gemeten [3],[34], [53].

Zoals eerder al beschreven is, het prikken tijdens een acupunctuur behandeling beschadigt een minimaal beetje, activeert het immuunsysteem enigszins en bevordert daarmee het herstelvermogen van de spieren. Wanneer de pijnklacht van de client bijvoorbeeld bij de enkel is, wordt gezocht door welke meridiaan deze pijnklacht loopt, en wordt geprikt op een locatie op dezelfde meridiaan, maar dan wat verder weg van de enkel. Bijvoorbeeld: na een tijd jagen, treedt vermoeidheid op van de gebruikte set spieren langs de twee galblaasmeridianen op romp en benen en langs de twee driewarmermeridianen op de arm. Na het prikken gaan immuuncellen meer circuleren langs het traject van deze vier meridianen, voor een sneller herstel. Een acupunctuurbehandeling van pijnklacht op de enkel kan daarom ook punten erbij gebruiken op de - bij de beenmeridiaan horende - armmeridiaan. (Een aspect van) de methode van de acupunctuur behandeling volgens de methode van Tan maakt hier gebruik van [48].

Gedrag en hormonen die via zink-, koper- en magnesium invloed uitoefenen op mitochondria

Acupunctuur versterkt herstelmechanismen (afweercellen, zinkionen) van de set spieren (passend bij een bepaald gedrag). Dit geeft de hersenen het signaal dat ander gedrag gewenst is. Naast de vermoeide spieren, spelen ook emoties, honger, dorst, slaap, en andere motivaties, een belangrijke rol, met daaronder liggend, hormonen en neurotransmitters (zoals adrenaline, insuline en melatonine). Synthese en afbraak van deze hormonen en neurotransmitters vindt plaats m.b.v. enzymen die als cofactor koper-, zink- of magnesiumionen kunnen bezitten.

Na het uitvoeren van een bepaald gedrag, komen hormonen vrij (onder anderen: adrenaline na jagen, insuline na vertering). Tabel 1 laat zien dat deze hormonen invloed hebben op de concentratie magnesium- en koperionen in de cellen.

Na de vertering neemt de hoeveelheid zinkionen wat toe in het bloed. Hormonen verplaatsen zich via het bloed, zodat ze alle cellen van het lichaam bereiken. De verandering in koper-, zink-, en magnesiumionen hebben via het bloed invloed op de conditie van alle mitochondria, en de verhouding tussen de door de mitochondria geproduceerde hoeveelheid ATP, warmte en basisstoffen. Dit geldt ook voor de productie van hormonen, en enzymen, b.v. enzymen die de stevigheid van bindweefsel bepalen, zoals lysyloxidase dat een koperion als cofactor heeft.

2. Circadiaans ritme in koper-, zink en magnesiumionen in bloedsomloop en in hersenen

Er is een circadiaans ritme in koper-, zink- en magnesiumionen in het serum verondersteld in het werkingsmechanisme. Gemeten is dat zinkionen in het serum in de vroege ochtend maximaal is, en gedurende de dag afneemt tot de late namiddag [3], [34], [53]. Mogelijk heeft de piek van zinkionen in het serum in de ochtend een verband met de piek in cortisol in de ochtend (zie Figuur 10). Cortisol geeft een productie van glucose in de cellen met receptoren voor cortisol. Hiervoor worden eiwitten in de spieren door cortisol afgebroken en de aminozuren ervan omgezet in glucose. Ook stimuleert cortisol de zink signalen in de cel, door toename van de hoeveelheid metallothioneine en ZnT1 (intracellulair transporteiwitten voor zinkionen, om transport van zinkionen vanuit het cytoplasma naar de organellen, of vanuit het cytoplasma naar de extracellulaire ruimte) toe te laten nemen [66]. Zinkionen kunnen binnen de mitochondria de protonengradient indien nodig, wat afzwakken, ter voorkoming van beschadiging binnen de mitochondria. Kleinere zinkpieken in het serum ontstaan na een maaltijd.

Voor koperionen zijn de waarnemingen minder duidelijk, en wordt in het serum een constante concentratie koperionen gemeten [34]. Ander onderzoek mat wel een circadiaans ritme in koper- en in magnesiumionen met een maximum aan het einde van de middag [3][7][34]. Ook is er een circadiaans ritme in metallothioneine gemeten [41]. Metallothioneine is een intracellulair transporteiwit voor koper- en zinkionen, waaraan koperionen sterker binden dan zinkionen. Koperionen kunnen zinkionen verdrijven van de metallothioneine. De vrijgekomen zinkionen kunnen het DNA triggeren om meer messenger RNA voor metallothioneine te maken, zodat er weer ruimte ontstaat om de vrije zinkionen in het cytoplasma te binden aan de metallothioneine [47].

Koperionen worden in de bloedsomloop vervoerd met het transporteiwit ceruloplasmine en blijkbaar gelijk afgegeven aan de cellen die het bloed bereikt. In de cellen worden de koperionen snel in het golgiapparaat opgenomen, en waarschijnlijk ingebouwd in complex 4 (cytochroom c oxidase). Figuur 10 laat ander onderzoek zien, waarin het circadiaans ritme in het serum van adrenaline en van insuline is gemeten. Tussen het maximum van adrenaline (ochtend) op een dag en het maximum van insuline (einde van de middag) op een dag zit 12 uur. Zie Figuur 10.

Figuur 10: circadiaans ritme (maxima hierin) van m.n. adrenaline (epineprhine) en insuline [40]). Adrenaline en cortisol en adrenaline hebben een piek in de ochtend: adrenaline geeft een toename van koperionen, cortisol een intracellulaire toename van zinkionen.

In de bloedsomloop is een circadiaans ritme in koper-, zink- en magnesiumionen gemeten. Acupunctuur kan op subtiele wijze het energieniveau verbeteren, en herstelprocessen in met name de mitochondria versnellen. Dit proces is uiteraard met name ook in de hersenen belangrijk.

Voorwaarde voor een circadiaans ritme in de hersenen, is dat de koper-, zink- en magnesium ionen door de bloedhersenbarrierre kunnen gaan (aangenomen dat er een circadiaans ritme is in het bloedserum in koper en magnesiumionen) . Zinkionen gaan door de bloed hersen barriere [12]. Sommige soorten gliacellen bevatten veel metallothioneine die een voorraad zinkionen binden. Mogelijk zijn er hersencellen die insuline produceren. Choroid plexus kan insuline afgeven in reactie op serotonine [75]. Bekend is dat verspreid in de hersenen er insuline receptoren zijn [13]. De insuline receptoren in de hersenen zijn betrokken bij neurale plasticiteit bijvoorbeeld in het cerebellum en in de hippocampus. Neurale plasticiteit heeft bouwstoffen nodig: in de mitochondria stimuleren zinkionen de ''bouwstoffen route'', de citroenzuurcyclus. Ook denkt men dat insuline in de hersenen invloed hebben op gedrag, verzadigingsgevoel na eten, spatieel en contextueel leren, stemming (angst, depressie) en cognitie [75]. Insuline in de hersenen reguleert de mitochondriele functie [75].

Magnesium komt ook de hersenen binnen via de bloed-hersen barriere [14], en wordt actief getransporteert door choroid epitheelcellen van bloed naar CSF.

Ook (vrije) koperionen komen via de bloed-hersen barriere naar de choroid plexus [15], waar de homeostase van koperionen in de cerebrospinale vloeistof wordt geregeld. Koperionen zijn ook in de hersenen belangrijk, met name bij myelinisatie, angiongenese en endorfine acties. De regeling van koperhomeostase door de choroid plexus voorkomt vermoedelijk dat er teveel koperionen in het bloed in de hersenen komen. Het is de vraag of in de liquor van de hersenen een circadiaans ritme in koperionen te meten is. Het is misschien waarschijnlijker dat (nor)adrenaline, dat gesynthetiseerd wordt met koperion-afhankelijke enzymen, een circadiaans ritme vertoont. Koperionen kunnen schadelijk zijn voor bepaalde neuronen, m.n. die catecholamines bevatten: catecholamines zoals dopamine en (nor)adrenaline kunnen gemakkelijk in aanwezigheid van koperionen in de cel oxideren en het DNA beschadigen [17]. (Overigens beschermt de aanwezigheid van voldoende glutamaat tegen deze oxidatie van catecholamines [17]).

Het einde van het gedrag ''jagen'' (als voedingsstoffen op raken, of bij zuurstof tekort) komt in beeld in de hersenen via hypothalamus, CO2 sensoren, etc. In reactie hierop stimuleren de hersenen (het sympathische zenuwstelsel) de bijnieren tot aanmaak van adrenaline. wordt bij stress gemaakt in de bijnieren, o.i.v. de hersenen. De lever bezit receptoren voor adrenaline, waardoor adrenaline de lever stimuleert tot de afgifte van ceruloplasmine (dat koperionen transporteert) aan het bloed. Via het bloed arriveert het koper bij alle cellen. In de hersenen komen de koperionen aan bij de hersenkern, de ''locus coeruleus'', dat noradrenaline aanmaakt met behulp van koperafhankelijke enzymen. Ook kunnen de koperionen de substantia nigra bereiken, dat dopamine aanmaakt. Uit dopamine kan noradrenaline gemaakt worden m.b.t. een koperafhankelijke enzym. Noradrenaline kan (via het sympathisch zenuwstelsel) de lever ook aanzetten tot de afgifte van ceruloplasmine met koperionen.

Tenslotte is het mogelijk dat tijdens de non-rem slaap, de langzame frequentie (cyclus van 50 sec, gemeten in het EEG) waarin noradrenaline in de hersenen wordt afgegeven door de locus coeruleus naar de thalamus [60], betrokken is bij een toename in koperionen en complex 4, en daarmee indirect bijdraagt aan het herstel van mitochondria.

De aanwezigheid van een circadiaans ritme van koper, zink en magnesiumionen in de cerebrospinale vloeistof in de hersenen zou als volgt een rol kunnen spelen. De glutamaatreceptoren NMDA en AMPA kunnen afgeremd worden door koper-, zink- en magnesiumionen*. Eerder is beschreven in Figuur 2 dat glutamaat een bijdrage kan leveren aan het energieniveau van de ontvangende neuron. Aangenomen wordt dat koperionen toenamen (via (nor)adrenaline (stress, door energietekort, tegen einde van gedrag ''jagen'' of ander actief gedrag), dat zinkionen toenemen na een maaltijd, dat herstelprocessen stimuleert, via vorming van bouwstoffen in de mitochondria, en dat magnesiumionen toenemen bij het opstarten van actief gedrag (wakker worden, einde van de slaapperiode), adrenaline en cortisol laten magnesium uit de cel stromen, zie Tabel 1. Deze toename van koper, respectievelijk zink en magnesium (mits in de hersenen waar te nemen), kan in dat geval een omschakeling van gedrag markeren, en diverse biochemische reacties en feedback regelingen, een beetje afremmen en een andere koers geven. *Van de glutamaatreceptoren kan bovendien alleen NMDA ook zinkionen en calciumionen de cel binnen laten gaan.

Yin en Yang in gedrag

Bij een beschrijving van het werkingsmechanisme voor acupunctuur horen de termen Yin en Yang. Yang is de zonzijde van de berg en Yin is schaduwzijde van de berg. Yang gaat over snelle energie, warm, licht, snelle beweging. Yin gaat over de langzamere processen, zoals opbouw en herstel. Yin en Yang zijn relatieve abstracte begrippen. Toegepast op gedrag: jagen is het meest Yang. Eten (en herstel) is Yin ten opzichte van jagen. Slapen (herstel van mitochondria) is Yin ten opzichte van eten en jagen. Er zijn vele yin-yang koppels te bedenken. Herstel is yin ten opzichte van spiergebruik tijdens gedrag dat yang is.

De drie genoemde meridianen in verband met gedrag eten, slapen respectievelijk jagen, de maagmeridiaan, blaasmeridiaan en galblaas meridiaan zijn ''beenmeridianen'' met een traject dat verloopt over benen, romp en hoofd. In bovenstaand verhaal is voor de eenvoud alleen deze benoemd. Feitelijk is het een groep van vier meridianen. De ''beenmeridiaan'' is gekoppeld aan een ''armmeridiaan''. Voor handhaving van balans kan in dit koppel van meridianen de ene meridiaan corrigeren voor de andere meridiaan. maagmeridiaan, dikke darm meridiaan, longmeridiaan en miltmeridiaan. Elke Yang meridiaan (in dit voorbeeld maag- en dikke darm meridiaan) is bovendien gekoppeld met een Yin meridiaan (koppeling met milt- en longmeridiaan). Yang is in deze context ''snelle activiteit, beweging, warmte'', Yin beschrijft herstel, een langzamer proces. Behalve voor gedrag ''eten'', is met ''jagen'' en ''slapen'' een viertal meridianen geassocieerd.

De vier meridianen, passend bij het gedrag ''eten'' hebben een bepaalde energie, in de traditionele Chinese geneeswijzen genoemd: Tai Yin en Yang Ming. Voor de vier meridianen geassocieerd met jagen wordt de energie benoemd als: Jue Yin en Shao Yang. Voor de vier meridianen die geassocieerd worden met slapen versus alert zijn is de naam van de energie: Shao Yin en Tai Yang. (Shao = klein, Tai = groot, Ming = helder). Voor eten is dit duidelijk: eten, voeding is groot yin, voor opslag en herstel. Dit laat zien dat ook binnen een gedragssoort een onderscheid tussen Yin en Yang te maken is.

3. Evolutie: ontstaan van rol van zinkionen en koperionen in het organisme [18]

Beschreven wordt hoe gedurende de evolutie, koper- en zinkionen een belangrijke rol kregen in het (multicellulaire) organisme. Williams beschrijft dat Da Silva die veel onderzoek naar de rol van diverse ionen in biochemie speelt, stelt, dat gedurende de evolutie koperionen en zinkionen in het organisme terecht zijn gekomen. In het begin waren er in de meest primitieve eencelligen nog nauwelijk zink- en koperionen aanwezig. De concentratie van ionen natrium, chloor, magnesium en calcium in de eencelligen leek op die in hun leefomgeving, de zee. Natrium-, kalium- en calciumionen konden leiden tot een te hoge osmotische druk in de cel, daarom werden natrium- en chloorionen relatief buiten de cel gehouden. Calcium werd buiten de cel gehouden omdat dit gemakkelijk neerslaat. Wanneer er compartimenten in de cel ontstaan, wordt calcium nodig als boodschappermolecuul, ofwel als second messenger.

Koper- en zinkionen waren in die tijd nog weinig in oplosbare vorm aanwezig in de zee, omdat zij een sulfide gebonden waren. Dit kan de reden zijn dat koper- en zinkionen weinig aanwezig in de primitieve eencelligen. De energiebron van de eencelligen was in die periode zwavel, en nog geen zuurstof.

In sedimenten is gevonden dat meer recent, steeds meer zuurstof werd afgegeven aan de atmosfeer door prokaryoten. De vrijgekomen zuurstof verbrak de binding van sulfides met koper en zinkionen. Koper heeft een hogere bindingsaffiniteit (elektronegativiteit) dan zink, zodat zinkionen in een eerdere periode in de evolutie vrijkwamen dan koperionen. De zuurstof in de zee zette zinksulfide en kopersulfide om in de meer oplosbare zinkoxide en koperoxide. De compartimenten in de eencellige namen de zinkionen op (via endosymbiose). Op deze manier hield de eencellige zijn cytoplasma relatief vrij van zinkionen. In de compartimenten vinden relatief oxiderende reacties plaats, waarbij zink- en koperionen een rol kunnen spelen als catalysator. In het golgiapparaat werden koperionen ingebouwd in een eiwit. Zinkionen spelen een belangrijke rol in de celkern bij het aflezen van DNA.

Zinkionen kwamen massaal in beeld in multicellulaire organismen met een spijsverteringskanaal. Zinkionen zijn gemakkelijker te oxideren dan koperionen. Daarom kwamen koperionen in een latere periode in het organisme, toen deze organismen zich begonnen te bewegen. In de multicellulaire eukaryoten spelen zink- en koperionen een rol bij enzymen met een extracellulaire functie. Zinkionen zijn betrokken bij de productie van hormonen en neurotransmitters, beiden vervullen hun functie in/via de extracellulaire ruimte. Natrium en chloorionen werden vanwege hun effect op de osmotische druk in de extracellulaire ruimte gehouden.

Wanneer spieren, zintuigen en hersenen een rol krijgen bij de hogere diersoorten is er een meer efficiente communicatie nodig: De natrium en chloorionen gaan een rol spelen in de elektrochemische depolarisatie bij de zenuwcellen. Bij dieren vindt continu afbraak en herstel van bindweefsel plaats. Koperionen spelen hier een rol door een binding te vormen tussen de collagenen in het bindweefsel. Het betrokken enzym in dit proces, lysyloxidase heeft koperione als cofactor. Lysyloxidase wordt in een bindweefselcel geproduceert in inactieve vorm naar de matrix uitgestoten. Door schuifspannig tussen spieren onderling en spieren ten opzichte van botten gaan de bindweefselcellen meer lysyloxidase produceren [54] In de matrixruimte wordt lysyloxidase pas actief ter plaatse van de beschadiging van het bindweefsel. Zinkionen spelen een rol bij afbraak van het bindweefsel (in de enzymen: proteasen, verteringsenzymen. Ook speelt zink een rol bij enzymen die organische stoffen hydrolyseren: m.b.v. water wordt een organische stof geoxideerd).

Een van de soorten compartimenten in de cel zijn de mitochondria. Deze zijn verantwoordelijk voor de grote hoeveelheid energie in de cel, de vroming van koolhydraten, vetten en aminozuren. Er is een intensieve feedback en feedforward tussen de vorming van bouwstoffen en de energieproductie door de mitochondria.

4. Polsdiagnose

Bij slijtageplekken, drie per pols, afhankelijk van drie soorten armbeweging

Een beschrijving van het werkingsmechanisme van acupunctuur kan echter niet zonder een beschrijving van polsdiagnose. Op basis van de polsdiagnose en anamnese wordt in veel gevallen al een prikformule gekozen. Regulier is deze werkwijze via polsdiagnose het minst voorstelbaar. Het zal meer inzicht geven in het werkingsmechanisme van acupunctuur. Deze beschrijving van het ontstaan van de polsbeelden (de beelden zijn bekend in acupunctuur) is gebaseerd op redenatie en niet bewezen, het zijn hypotheses.

Door armbewegingen beweegt het bloedvat langs het styloid proces, waardoor enige slijtage optreedt van het bindweefsel rond het bloedvat, dat hersteld wordt met koper- en zinkafhankelijke enzymen. Door beweging van de armen ontstaan op drie plaatsen op elke pols een slijtageplek in het bindweefsel van het bloedvat, dat tegen het styloid bot op de pols aanschuurt. Het herstel van dit bindweefsel is afhankelijk van de activiteit van de mitochondria in de fibroblasten. De conditie van de mitochondria is afhankelijk van het gebruik ervan, en van - door adrenaline geinduceerde - koperionen die vanuit de lever via het bloed naar alle cellen stroomt, en van magnesiumionen die door een aantal hormonen (o.a. insuline dat na het eten vrijkomt) via het bloed naar de cellen stroomt.

De positie (1e, 2e of 3e plek) van de polspositie wordt bepaalt door gedrag, dat de richting van armbeweging, armgebruik bepaalt en daarmee de locatie van de slijtageplek. De energietoestand tijdens het gedrag (effectiviteit van de mitochondria) bepaalt - volgens de theorie van acupunctuur - het polsbeeld op die slijtageplek. Veel stress en fysieke arbeid geeft bijvoorbeeld een bepaald polsbeeld (snaar) op de 2e plek op de linkerpols. Tijdens stress komt adrenaline vrij in het bloed, dat de lever activeert tot afgifte van koperionen aan het bloed. Relatief veel koperionen en minder zinkionen geeft een ''snaar'' pols. Verderop in de tekst worden een aantal veel voorkomende polsbeelden beschreven in relatie tot gedrag.

De linkerpols geeft andere informatie dan de rechterpols. Tenslotte wordt beschreven hoe verschil tussen linkerpolsbeeld en rechterpolsbeeld kan ontstaan, tijdens het herstel van mitochondria in de nacht, waarbij de lever (relatief rechts gelegen) de warmste plaats in het lichaam is.

Slijtage plekken en gedrag

De polsdiagnose is gebaseerd op de koppeling tussen armmeridianen en beenmeridianen. De drie armmeridianen zijn (qua evenwicht, balans, tijdens spierbewegingen die orientatie van het lichaam veranderen, dus in gedrag) gekoppeld met de drie beenmeridianen. Door gebruik van armspieren langs drie richtingen, passend bij de drie armmeridianen, (inclusief met een bepaalde stand van de hand t.o.v. de onderarm) vindt er op drie verschillende plaatsen slijtage plaats (en dus herstelwerkzaamheden) in het bindweefsel rond de slagader, ter hoogte van de styloid processus in de pols. Er is een polslocatie die het dichtst bij de hand zit, een locatie een centimeter richting pols en de derde locatie nog een centimeter. De polsdiagnose wordt tegelijk met drie vingers naast elkaar uitgevoerd. In termen van gedrag: de derde positie wordt toegewezen aan het gedag slapen/opstaan uitrekken en wakker worden. De tweede positie is geassocieerd met ''jagen'', keuzes maken om naar - het doel - links en/of naar rechts te bewegen. De eerste positie is tenslotte geassocieerd met ''eten'', analyseren, informatie tot je nemen. Wanneer op een bepaalde positie een bepaald polsbeeld waargenomen wordt, zegt dat iets over het betreffende recente gedrag. Het kan dan zinvol zijn om bepaalde acupunctuurpunten in de ermee geassocieerd meridiaan te prikken. Vaak wordt ook een andere meridiaan mee behandeld: het voert te ver om dit hier te beschrijven, maar een voorbeeld: na jagen en stress is het zinvol om te prikken op goed uitrusten (zoals b.v. op de blaasmeridiaan, waar te nemen op de derde positie op de pols). Na de behandeling is vaak waar te nemen dat het polsbeeld veranderd is in een evenwichtiger beeld, soms duurt het wat langer tot dit waargenomen wordt.

Figuur 4: (A) drie slijtageplekken op elke pols, a.g.v. beweging armen. Stand van armen bij eten, jagen en slapen/wakker worden en positie van slijtage op de pols, respectievelijk: 1e positie, 2e positie en 3e positie. (B) slapen/uitrekken bij wakker worden: armen omhoog, rug strekken (spieren langs blaasmeridiaan); jagen: armen afwisselend draaien naar links en naar rechts (spieren aan zijkant lichaam, galblaasmeridiaan); eten: handen laag, eten, sorteren, boek lezen (spieren aan voorkant van het lichaam, niet heel actief, want meestal zittend).

Bindweefselcellen (fibroblasten) produceren lysyloxidase met koperionen als cofactor, en diverse andere zink-afhankelijke enzymen. Behalve een bindweefsellaagje, is er ook een spierlaagje om het bloedvat. Beiden spelen een rol in het polsbeeld.       

Figuur 5: doorsnede door een arterie: twee bindweefsel laagjes en een laagje spierweefsel.

Verschil tussen linkerpols en rechterpols door invloed van de lever

De linkerpols heeft een andere diagnostische interpretatie dan de rechterpols. Dit heeft te maken met de asymmetrische ligging van de lever. Overdag heeft na een periode van lichamelijke arbeid, adrenaline het effect dat koperionen vanuit de lever aan het bloed worden afgestaan en deze koperionen via het bloed alle cellen van het lichaam binnenkomt. Deze cellen gaan dan cytochroom c oxidase (complex 4) met koperion als cofactor produceren (gemeten is dat overdag de mRNA hiervan het grootst is). De snelheid van vorming van complex 4 wordt bepaald door koperionen in het cytoplasma en door de verhouding tussen de concentraties ADP/ATP in het cytoplasma [19,20]. Links en rechts in het lichaam wordt een gelijke hoeveelheid complex 4 gevormd.

's Nachts is de relatief rechts gelegen lever de warmste plek van het lichaam, vanwege de vele biochemische reacties in de lever. Rechts, dichterbij de warmte van de lever, hebben de mitochondria meer protonengradient  om complex 5 te fitten op de bestaande gradient. Links (kouder) wordt de protonengradient deels gebruikt om warmte te genereren (via ontkoppeling). Rechts komt meer complex 5 kan in de mitochondria, waardoor er in theorie iets meer ATP productie rechts is, dan links.

Tabel 2: herstel van mitochondria gedurende nacht en dag. Voor een goed herstel van mitochondria is een onderscheid in koper-regulatie en magnesium-regulatie nodig, waardoor je in de ene fase in de mitochondria de protonengradient (complex 4) wil verhogen en in de andere fase de energieproductie (complex 5) eraan wil fitten. Zie ook het laatste schema, in Figuur 2. In Tabel 2 is dit weergegeven voor de lichaamscellen buiten de hersenen. In principe zou het ook toegepast kunnen worden op het langzame ritme (50 sec Hz) van afscheiding van noradrenaline aan de thalamus (naar de cortex). De hersenen hebben dit mogelijk opgelost door de hoeveelheid noradrenaline dat (vanaf locus coeruleus) de thalamus bereikt, afwisselend hoog en laag te maken. Met deze langzame frequentie kan tijdens de grotere hoeveelheid noradrenaline op de een of andere manier koperionen laten toenemen in de cellen (via sympathische zenuwstelsel of via opslag in choroidcellen in de hersenen?). Tijdens de lage hoeveelheid noradrenaline zou dan complex 5 met magnesium gefit kunnen worden. Mogelijk helpt insuline met het in de cel terugstromen van magnesium.

Een polsbeeld  dat veel aan de linkerpols voorkomt (''snaar''), en een polsbeeld dat veel aan de rechterpols wordt waargenomen is de glijdende pols. Zie in hoofdstukje over polsbeelden.

Een aantal polsbeelden :

Glijdende pols: toename van zinkionen

De glijdende pols kan ontstaan, na een zoete maaltijd. Insuline en zinkionen worden door de alvleesklier aan het bloed afgegeven en bereiken alle cellen [67]. In de mitochondria komt een nadruk op productie van bouwstoffen (het effect van zinkionen). Ook komen de zinkionen in het cytoplasma van de fibroblasten, waar zink-afhankelijke enzymen gevormd worden voor het bindweefsel. Zink-afhankelijke enzymen produceren losser bindweefsel. Nog steeds voldoende ATP geeft een grote uitslag van de pols. Het bindweefsel rond het bloedvat is losser, waardoor er een ''glijdende, slippery'' indruk ontstaat.

Door de toename van zinkionen wordt er langzamer een protonengradient in de mitochondria opgebouwd, waardoor langzamer ATP gemaakt wordt. Er is dan minder energie beschikbaar, wat zich kan uiten door een vertraging, of ''slippery''.

Een andere ''oorzaak'' voor de glijdende pols kan een ontsteking zijn. Bij een ontsteking komt vermoedelijk ook zink vrij (ook in het bloed?), en zijn mitochondria actief (in M2 macrofagen) in de vorming van bouwstoffen. De ontsteking met bijbehorend polsbeeld kan elders in het lichaam ontstaan, b.v. in de blaas. Het ''glijdende, of slippery'' polsbeeld ontstaat in dat geval bij de ''slijtageplek'' op de derde positie links, tijdens het gedrag ''slapen/ontwaken''. De plaats op de pols (1 van de 3 posities, links of rechts) heeft een diagnostische waarde, te beschouwen als differentiaal diagnostiek.

Snaar: toename van koperionen, afname van zinkionen

De snaarpols kan bij stress ontstaan, waarbij adrenaline vrijkomt om de lever koperionen af te staan aan het bloed, die de koperionen naar de cellen transporteren. In de bindweefselcel neemt daardoor de verhouding koper/zink toe, waardoor er relatief meer lysyloxidase (met koperion als cofactcor) gemaakt wordt. Het bindweefsel rondom het ''gesleten'' bloedvat (op de plaatst waar slijtage was bij het gedrag waar de stress optrad) wordt hersteld met stijver bindweefsel.

Wanneer de ATP behoefte van de cel gelijk blijft, geeft dit stijvere bindweefsellaagje om het bloedvat een kleinere amplitude van de polsslag. De waargenomen slag van de ''snaarpols'' blijft duidelijk, maar relatief klein door het steviger bindweefsel: het spierlaagje rond het bloedvat heeft in de mitochondria in de oxidatieve fosforylering relatief veel koper (complex 4) , maar een gelijk gebleven hoeveelheid magnesium (complex 5 dat ATP produceert).

Meer koper kan tot een snellere vorming van de protonengradient leiden. (Aangenomen wordt dat het koperion gelijk ingebouwd kan worden in cytochroom c oxidase (complex 4), en cytochroom c oxidase gelijk in de mitochondria ingebouwd wordt, waardoor de protonengradient toeneemt. Zie schema in Figuur 2E. Wanneer er niet op korte termijn een toename van zinkionen in de mitochondria is, zal er ''stagnatie'' optreden in de aanmaak van ATP, dan weer teveel, dan weer teweinig. Bij een ''snaarpols'' komt vaak stagnatie voor.

Yinleegte en yangleegte: verschil tussen oppervlakkige en diepe palpatie

Yinleegte wordt in de polsdiagnose als volgt waargenomen: in de diepte drukkend op de pols niets waar te nemen (leegte), maar oppervlakkig duidelijk de slag te voelen. Yangleegte: in de diepte drukkend de slag te voelen, maar oppervlakkig niet waar te nemen. Aan de oppervlakte is meer invloed van variatie in omgevingstemperatuur en meer warmteproductie nodig. In het schema in Figuur 2E is te zien dat bij de oxidatieve fosforylering in de mitochondria een toename van complex 4 (met koperionen) kan leiden tot zowel een toename van ATP productie (via complex 5 met magnesiumionen) als een toename in warmteproductie. Dieper in de pols zijn minder koperionen en meer magnesiumionen. Een ''tekort aan koperionen'' zal eerder een leegte aan de oppervlakte geven. De vorming van stevigheid in het bindweefsel rondom de ''slijtageplaats'' van het bloedvat bij de pols (gedurende het gedrag met beweging van bloedvat langs botje bij de pols) verloop traag of minder. Zoals eerder beschreven vindt deze vorming van stevigheid plaats met het enzym lysyloxidase dat koperionen als cofactor heeft.

Een ''tekort aan magnesiumionen" (ofwel minder complex 5) eerder een leegte in de diepte. Er wordt minder ATP gevormd in het spierlaagje rondom het bloedvat bij de pols, waardoor in de diepte de slag niet meer gevoeld wordt.

Yin leegte: relatief langdurig toename koperionen, afname magnesiumionen

Eerder is beschreven dat tijdelijke stress kan leiden tot een ''snaar'' polsbeeld, dat beschreven werd door een toename van koperionen. Als de stress langer aanwezig is (toevoer van meer koperionen), en als er minder ontspannen wordt en slechter geslapen, kan het polsbeeld verandering van snaar naar een beeld yinleegte: in de diepte drukkend op de pols een leegte, maar oppervlakkig duidelijk de slag te voelen.

Bij de snaarpols was al een grotere koper/zink verhouding ontstaan. STel, dit betekent meer koperionen in complex 4, een sneller vorming van de protonengradient. Hierdoor zal bij gelijke hoeveelheid complex 5 (met magnesium) ook sneller ATP gevormd worden. De cel houdt dezelfde behoefte aan ATP, en zal feedback geven op complex 5 om minder actief te worden. Tijdens het herstel van de mitochondria zal er minder complex 5 nodig zijn.

Als de koper/magnesium verhouding gelijk blijft (b.v. door een wat slechter herstel van mitochondria tijdens de slaap, of korter slapen), kan er yinleegte ontstaan: diep wordt geen slag meer gevoeld, want er wordt minder ATP gevormd. Dit past bij vermoeidheid na chronische stress. Yin leegte komt eerder voor op de linkerpols dan op de rechterpols.

Yang leegte: afname koperionen en afname van zinkionen

Yang leegte komt eerder voor op de rechterpols dan op de linkerpols. heeft het omgekeerde beeld vergeleken met yin leegte: diep duidelijk te voelen, en oppervlakkig weinig waar te nemen. Yang leegte gaat gepaard met kouwelijkheid, vermoeidheid, bleek gelaat en natte tong. Yangleegte kan op den duur overgaan in ''damp''. Damp gaat gepaard met een zwaartegevoel, of alsof je watten je je hoofd hebt. Bij ''damp'' is er een verstoorde waterbalans, dat als volgt kan ontstaan. Een ernstige afname van zinkionen kan leiden tot een tekort aan calciumionen.Het zink tekort gaat samen met falen van de binnenkomst in de cel van calciumionen [21,22]. De calcium-afhankelijke Kaliumkanalen die in reactie van strekking van het membraan, kaliumionen naar buiten brengen, functioneert niet meer, zodat de osmotische waarde binnen de cel te hoog wordt, en kaliumionen zich gaan ophopen in de cel. Door de grotere osmotische waarde in de cel, gaat water zich ook in de cel ophopen. Zink deficientie kan een abnormale waterbalans veroorzaken, maar ook een afname van de zenuwgeleiding, falen van aggregatie van bloedplaatjes, bloedingsneiging, afname van voedselinname, huidlaesie, afname reproductie, afname immuniteit, en teratogenese. De interactie tussen zink en calcium is complex: aan de ene kant remmen zinkionen in het celmembraan de calciumopname van de cel. Behalve van diverse zink-kanalen, kan zink ook gebruik maken van calciumkanaaltjes (zoals de glutamaat afhankelijke NMDA en AMPA receptoren) en acetylcholine receptoren, en bepaalde TRP kanalen). Aan de andere kant, eenmaal aangekomen in de cel, is er een synergistische werking tussen calcium en zinkionen. Dit past bij het idee van het beschreven hypothetisch werkingsmechanisme van acupunctuur. Na de vertering van het eten is er een wat grotere toename van zinkionen. Doel is bouwstoffen vormen in de mitochondria (zinkionen toename in de cel gewenst) maar niet teveel ''jaaggedrag'' (calciumionen wat afremmen). Calciumionen stimuleren energievorming in de mitochondria. Gedurende jaaggedrag, gaan er meer calcium- en minder zinkionen de cel in. Tot zover de competitie tussen calcium- en zinkionen bij de binnenkomst in de cellen, afhankelijk of er jaag of eetgedrag is. Binnen de cel aangekomen, is er een synergie tussen zink en calciumionen, zonder al te grote extremen. Het yang leegte polbeeld in de rechterpols kan als volgt ontstaan. A.g.v. de warme lever in de nacht tijdens het herstel van mitochondria is in de rechterpols de ratio koper/magnesium minder extreem, en kleiner dan in de linkerpols. De derde positie is iets minder onderhevig aan temperatuur fluctuaties. Afname van koper heeft als resultaat dat oppervlakkig er geen of weinig slagkracht te voelen is (minder ATP), maar diep nog wel wat slagkracht. Hoe dieper, hoe relatief meer accent op magnesium ligt, i.p.v. koper (want minder warmte behoefte, om aan te passen aan temperatuur fluctuaties in de buitenlucht). Zo ontstaat het polsbeeld ''yang leegte''.

Grote pols en ''pols met externe pathogene factor''

Deze twee polsbeelden komen relatief vaak voor op de eerste positie van de pols, maar kunnen ook op andere polsposities voorkomen. Op de eerste positie van de polsdiagnose kan links gemakkelijker een groot polsbeeld (hitte), en rechts gemakkelijker een groot, maar oppervlakkige polsbeeld (externe pathogene factor, bijvoorbeeld een verkoudheid) vertonen. Beide polsbeelden passen bij een temperatuurverhoging. In de zomer is een grote pols relatief normaal, en de anamnese bepaalt ook altijd of er sprake is van koorts of verhoging.

Groot polsbeeld

Koorts betekent een extra toename van warmte. Om de fluctuaties in buiten temperatuur te volgen zijn ook veel zinkionen nodig in de eerste polspositie, zinkionen om de vorming van een protonengradient af te remmen tijdens hogere temperaturen in de buitenwereld. Zinkionen stimuleren de vorming van metallothioneine, een transporteiwit in het cytoplasma voor zinkionen en koperionen. De snelle vorming van de protonengradient kan - als de koorts aanhoudt - leiden tot een afname van complex 5 en magnesiumionen. Dit heeft te maken met het gegeven dat de ATP behoefte in de cel gelijk blijft: ADP/ATP verhouding in het cytoplasma stimuleert complex 5*. Meer koperionen (over) betekent veel lysyloxidase. Meer zink betekent soepel bindweefsel. Een toename van zowel zink- als koperionen leidt tot een grote pols. Als er een ontsteking bijkomt in het traject van spieren (meridianen) bij het gedrag dat ''slijtage'' in de eerste positie van het bloedvat dat gebruikt wordt voor polsdiagnose is de pols extra groot.  

*) Afname van complex 5 (magnesium) kan ook samengaan met de vorming van warmte (lege hitte, dat ontstaat doordat ontkoppelingsenzym de protonengradient af laat nemen. Een te grote protonengradient geeft kans op radikaalvorming, ROS, en dat kan het mitochondrium beschadigen).

Polsbeeld externe pathogene factor

Rechts op de eerste polspositie ontstaat bij koorts een grote oppervlakkig polsbeeld. Extra warmte in de cel maakt koperionen vrij om in lysyloxidase te bouwen voor een steviger bindweefsel. Links is het verschil tussen de hoeveelheid meer koperionen (hoeveelheid complex 4) en zinkionen (hoeveelheid complex 5) minder extreem dan rechts (vanwege de asymmetrische ligging van de lever welke 's nachts de warmtebron is). Daarom is er - vergeleken met de linkerpols - een kleinere hoeveelheid extra zinkionen nodig in de rechterpols. Het oppervlakkige sterke polsbeeld heeft een normale vorm in de diepte.

Invloed van energieniveau van het gedrag op het polsbeeld

Een specifiek polsbeeld kan op elke polspositie voorkomen, ook als enige afwijkende polsbeeld van de zes polsposities. Het type net uitgevoerd gedrag (zoals chronische stress of chronisch teveel eten met te weinig bewegen) - in feite de mitochondria en de vermoeidheid van de gebruikte spieren - bepaalt dan het polsbeeld. Het schema van van de binnenste membraan in het mitochondrium in Figuur 2E laat zien dat behalve verandering in behoefte aan warmteproductie, ook verandering in ATP behoefte het polsbeeld beinvloed. De ''slijtageplek'' op de polspositie is gekoppeld aan een bepaald gedrag, waarin deze toename of afname in energie behoefte vergelijkbare polsbeelden geeft als beschreven staan.

Een voorbeeld: wanneer er sprake is van veel ATP gebruik, bij langdurig overactiviteit (met relatief korte of weinig periodes van inactiviteit), dan kan op de eerste positie van de linkerpols een grote + slippery polsbeeld ontstaan. Veel koperionen (zowel voor warmte als voor ATP nodig), betekent een grote protonengradient. In een kleine pauze van rust, zijn veel zinkionen nodig om deze vorming van de protonengradient af te remmen. Veel koper- en veel zinkionen geeft een slippery en groot polsbeeld.

Figuur 7: Slijtageplaats en gedrag + asymmetrie tussen linker en rechterpols . De drie posities zoals gebruikt bij de polsdiagnose bij acupunctuur: positie 3: (OW= ''onderwarmer''), positie 2: (MW= "middenwarmer"), en positie 1: (BW= ''bovenwarmer''). Uitgaande van de drie gedragsoorten: eten, jagen en slapen en de yang beenmeridiaan (balans): (1) ''jagen'', afwisselend keuze veranderen om naar links of naar rechts te bewegen: 2e positie in de linkerpols en 3e positie rechterpols (vermoeidheid). (2) slapen/uitrekken en opstaan: herstel van mitochondria past bij 3e positie van linkerpols. Bij ontwaken zijn mitochondria optimaal hersteld. (3) "voeding ontvangen": eten, drinken, uitademen, vertering past bij 2e positie van rechterpols.

Tijdens eten zit men meestal en bewegen (sorteren) de handen om iets op te pakken, wat mogelijk een slijtageplek in de 1e positie kan geven. Het vreemd lijkend gegeven dat inademen bij de derde positie links hoort, en uitademen bij de eerste positie rechts past bij de lichaamsbeweging gerelateerd aan gedrag: uitgebreid inademen past bij uitrekken bij wakker worden, uitademen past bij rustig zitten en geeft de beste CO2 uitwisseling, dat stimuleert tot een nieuwe inademing. CO2 opname en afgifte aan het bloed is een zinkafhankelijk proces (carboanhydrase met zinkion als cofactor). Het klinkt paradoxaal, maar goed uitademen is stimulerender voor een goede zuurstof opname dan  inademen (zonder volledig uit te ademen). Lichaamsbeweging is de bepalende factor bij polsdiagnose.

Een set bewegingen (meestal bij bepaald gedrag) of ook orgaanfunctie in het polsbeeld?

Meridianen hebben - enkele eeuwen gelden toen vanuit China acupunctuur werd geintroduceerd in het Westen - de naam van een orgaan toegewezen gekregen. Chinese acupunctuur beschrijft - meer dan 1000 jaar geleden - meridianen in termen van energie en in termen van ligging uitgaande van voet of hand. In het voorstel op deze webpagina staat m.n. de lever voor bron van koperionen (regeling van afgifte koperionen aan het bloed via adrenaline) en de pancreas voor bron van zinkionen (regeling insuline) [67]. Insuline wordt in de pancreas opgeslagen in blaasjes, waarin zich ook zinkionen bevinden, en afgifte van insuline aan het bloed vindt plaats samen met deze zinkionen, met een rol voor zink in de targetcellen in de periferie [67].  De pancreas heeft de hoogste zink-turnover. Zink als cofactor is nodig bij synthese, opslag en secretie van insuline [23]. De hoogste koperconcentratie is gemeten in de lever [24]. Omdat koperionen op ceruloplasmine in het bloed ervoor zorgen dat ijzerionen kunnen worden opgenomen door de cellen [7], wordt de lever, behalve met hitte ook geassocieerd met het TCM begrip ''bloedleegte''.

In de lichaamscellen wordt eerst aan de behoefte van de mitochondria voldaan. De mitochondria in spieren en bindweefsel worden aangestuurd door ATP behoefte in het cytoplasma van de cel, warmtebehoefte en de behoefte aan bouwstenen. De hoeveelheid van elk van deze drie functies van de mitochondria worden gefit met de gewenste hoeveelheid ionen, respectievelijk magnesium-, koper- en zinkionen, zie schema in figuur 2E. Gesteld was dat eenzelfde onderlinge verhouding in de mitochondria gebruikte hoeveelheid koper, zink en magnesiumionen, voorkomt in het cytoplasma. Dit bepaalt in fibroblasten de hoeveelheid geproduceerde koperafhankelijke lysylsoxidase en zinkafhankelijke proteasen. De slijtageplek zal hersteld worden met kwaliteit  van het bindweefsel, afhankelijk van de verhouding tussen koper- en zinkionen, ofwel tussen lysyloxidase en proteasen.

De hoeveelheid beschikbare koper-, zink- en magnesiumionen die in de mitochondria gebruikt wordt, is ook in de cellen in de organen bepalend voor de andere biochemische reacties in deze organen die van genoemde ionen afhankelijk zijn. Voor het functioneren van de organen hebben zij typerend voor het orgaan koper-, zink- of magnesium afhankelijke enzymen. Zo hebben de longen een zinkafhankelijk enzym dat betrokken is bij de vorming van het dunne laagje slijm (surfactant, een glycoproteine) op de longblaasjes dat voor een optimale uitwisseling van zuurstof en kooldioxide zorgt. Een goede uitademing is het belangrijkst voor een optimale zuurstof inname. De meting van kooldioxide in het bloed is efficienter dan de meting van zuurstof in het bloed. De kooldioxide uitwisseling bij de uitademing is afhankelijk van het enzym carboanhydrase, dat een zinkion als cofactor heeft [25]. Aan de andere kant, een slechte longfunctie, slecht ademen kan leiden tot een zuurstoftekort, waardoor adrenaline vrijkomt, dat koperionen uit de lever vrijmaakt, wat via het bloed naar de lichaamscellen vervoerd wordt.

Zink stimuleert de synthese van maagslijm, waardoor de maagwand beter bestand is tegen maagzuur [26, 27]. Ook stimuleert zink de maagzuurvorming, die belangrijk is bij opname van voedsel, met name ook van zink- en, magnesiumionen. De nieren reguleren de hoeveelheid magnesium- en zinkionen in het bloed. Bij veel urineren of zweten kan er verlies van zinkionen optreden. Het gaat hierbij niet om alle functies van het orgaan, maar alleen dat, wat betrekking heeft op genoemde ionen (en erdoor beinvloed wordt). Zie Figuur 8.

Figuur 8: polsdiagnose en meridiaan naam met orgaan, zoals later door het Westen benoemd is.

Polsbeeld verschuift wat door de asymmetrie tussen de linker en rechterpols

Zoals eerder beschreven is er asymmetrie tussen de polsbeelden, a.g.v. de asymmetrische ligging van de lever die 's nachts een belangrijke warmtebron vormt van het lichaam. Hierdoor heeft de linkerpols meer verschil tussen de hoeveelheid complex 4 t.o.v. de hoeveelheid complex 5, dan de rechterpols. De linkerpols heeft overdag echter een gelijke behoefte aan ATP als de rechterpols. Om dit voor elkaar te krijgen, zullen links relatief meer zinkionen zich binden aan complex 3 om de oxidatieve fosforylering af te remmen.

De linker- en rechterpols krijgen via de bloedsomloop een gelijke hoeveelheid zinkionen aangeboden. Daardoor heeft de rechterpols ''meer zinkionen over'' voor andere functies, zoals beschreven bij de organen maag en longen. Dit maakt dat per gedragsoort (en bijbehorende vier meridianen) het beeld wat verschuift. Figuur 4 verandert daarom in Figuur 7.

Invloed van gedrag op het polsbeeld op een specifieke polslocatie

Polsbeeld staat niet alleen onder invloed van temperatuur van de buitenwereld. In Figuur 2E is ook te zien dat energie (ATP) behoefte een rol speelt. Een verandering van polsbeeld kan bepaald worden door de energiewens tijdens een bepaald gedrag, door de conditie van de spieren die gebruikt zijn bij dit gedrag, en met het energieniveau van het orgaan dat met de meridiaan geassocieerd wordt. Bijvoorbeeld de spieren zijn net flink gebruikt, of men heeft slecht geslapen. Het polsbeeld is in dat geval waar te nemen op de polspositie (slijtageplek) die past bij het gedrag. De genoemde opties zijn te zien als een differentiaal diagnose, mogelijke opties, en geen bewijs. Anamnese is belangrijk.

Figuur 9: vier voorbeelden van polsdiagnose, waarbij 1 positie van de 6 posities afwijkend is. UIt Maciocia [28].

Invloed van temperatuur (seizoen) op het polsbeeld

Temperatuur van de buitenlucht kan een beetje invloed hebben op het polsbeeld, vaak bij alle zes posities (''slijtageplekken'') tegelijk. Invloed van seizoenen neigt tot de volgende polsbeelden: winter (yangleeg), zomer (groot), voorjaar (snaar), nazomer (glijdend) en najaar (oppervlakkig). M.b.t. najaar: in het najaar is minder zon dan zomer: en neemt de vorming van vitamine af. Vitamine D3 remt het ontkoppelingseiwit UCP) [57,58].

Toepassing van polsdiagnose tijdens acupunctuur

Vooraf aan het prikken is de polsdiagnose bepaald. Een van de doelen van acupunctuurbehandeling is, om door het prikken van een aantal acupunctuurpunten, en de naalden daar 10 tot 30 minuten te laten zitten, het polsbeeld te veranderen naar een normaal polsbeeld. Soms lukt dit, soms is er een overgang naar een ''milder'' polsbeeld. Soms lukt dit na een paar behandelingen. Het oorspronkelijk waargenomen polsbeeld (inclusief klacht waarmee de client bij de acupuncturist kwam) kan wegblijven. Ook is het mogelijk dat na een tijd het oude polsbeeld met de ''disbalans'' terugkomt. Leerprocessen kosten tijd, bij pijn bijvoorbeeld, kunnen thalamocorticale circuits (bewuste associatie van waarneming, zie verderop in de tekst) mogelijk een rol spelen. Uiteindelijk geldt de vraag of er voldoende ''zelfgenezend vermogen'' aanwezig is.

Samen met de verandering in het polsbeeld, kan de client een afname gewaarworden in pijn, vermoeidheid, of afname van de andere klacht waarop de behandeling gericht is. Een client heeft als klacht bijvoorbeeld hooikoorts, depressie, vermoeidheid, pijn, etcetera. De acupuncturist vraagt in de anamnese de klacht verder uit, zoals locatie en welke factoren de klacht verbeteren respectievelijk verslechteren. Daarnaast worden vragen gesteld die kunnen leiden tot een diagnose van yin leegte (warmtegevoel en blosjes in de namiddag, droge keel 's nachts - zie rol van koperionen in figuur 2E), van yang leegte (kouwelijk, moe, bleek gezicht, natte tong - zie rol van magnesium in figuur 2E), of van andere termen gebruikt in een acupunctuurbehandeling, zoals damp, bloedleegte, hitte of kou. Bij de polsdiagnose kan dit een snaarpols of grote pols geven in de tweede positie links, met een tongdiagnose met rode zijkanten. Dit alles leidt tot een combinatie van naalden passend bij de diagnose. Geprikt wordt op het verbeteren van deze waargenomen yin leegte of andere waargenomen variabele. Met andere woorden: er wordt geprikt om de conditie van de mitochondria te verbeteren, met in de nacht erna het herstel van deze mitochondria. Als regel geldt: eerst dienen de mitochondria goed te werken, daarna volgt de rest in het cytoplasma van de cellen (met ''zelfgenezende capaciteit''). De ionen (koper zink en magnesium) die niet gebruikt worden in de mitochondria kunnen nu gebruikt worden voor b.v. herstel van bindweefsel, voor biochemische routes die voor aanmaak en afbraak van hormonen en neurotransmitters verantwoordelijk zijn (mits enzymen daarin die als cofactor een koper-, zink- of magnesiumion hebben). Polsdiagnose dient verbetert te zijn. Tongdiagnose verandert vaak trager, kan na een week verbeterd zijn. Als de klacht na aantal keren behandelen niet afneemt, wordt verondersteld dat acupunctuur niet de goede behandelmethode is. Er moet een zelfgenezende capaciteit zijn.

Samenvatting van de polsdiagnose

In de beschrijving van deze zes polsbeelden is uitgegaan van effect van temperatuur in de buitenwereld, en effect hiervan op de mitochondria in spierlaagje en bindweefsellaagje rondom het bloedvat. Een slijtageplek in dit bloedvat ter hoogte van het styloid proces bij de pols, is afhankelijk van recent gedrag (met bijbehorende lichaamshouding, en set van vier meridianen). Herstel van het bloedvat vindt plaats met koper- en zinkafhankelijke eiwitten, die de elasticiteit van het bindweefsel rondom het bloedvat bepalen.

Mitochondria in de fibroblasten hebben beschikking tot koper-, magnesium- en zinkionen, wat de mate van ATP vorming, de mate van warmteproductie in de mitochondria en de mate van vorming van bouwstoffen in de mitochondria bepaalt. Aanname is dat dezelfde verhouding in koper, zink en magnesiumionen de verhouding tussen koper en zinkafhankelijke enzymen bij de vorming van bindweefsel bepaalt. Het werkingsmechanisme van acupunctuur herstelt slijtages in spieren, optimaliseert via hormonen in de bloedsomloop mitochondria op meer plaatsen in het lichaam.

Het hoofdstuk over evolutie beschreef de rol van koper en zinkionen in de kwaliteit van bindweefsel. Dit speelt niet alleen bij polsdiagnose een rol, maar ook voor de kwaliteit van een acupunctuurpunt uitgedrukt in gevoeligheid bij druk. Japanse acupunctuur maakt naast polsdiagnose ook gebruik van hara diagnose [24]. Bij de haradiagnose wordt hiermee de kwaliteit van het bindweefsel op de buik bepaald. Bij de acupunctuurmethode volgens Tan wordt bij het prikken veel belang gehecht aan gevoeligheid van acupunctuurpunt bij druk, en effect van beweging van het pijnlijke lichaamsdeel op de waarneming van pijn [48]. Bij beweging wordt kracht uitgeoefend op het bindweefsel.

Een oude Chinese medische tekst, Ling Shu hoofdstuk 35, (vermoedelijk geschreven in 100 v chr.) beschrijft een acupunctuurpunt als ‘’Find the hole between the flesh’’. ‘’If you miss the hole, needling the acupuncture point does not result in an arrival of Qi’’.

In Bijlage 1 wordt dezelfde redenatie (als de beschrijving van het ontstaan van asymmetrie tussen de diagnose van de linkerpols en de diagnose van de rechterpols) gebruikt om het ontstaan van lateraliteit in de hersenen te beschrijven. In Bijlage 2 wordt de tongdiagnose (zoals b.v. yinleegte in het maaggebied/maagmeridiaan) beschreven in termen van koper-, zink- en magnesiumionen.

5. Lever en meridianen, en wetenschap: acupunctuur bij depressie en hepatitis

5.1 Invloed van de lever op meridianen

Volgens de TCM voorkomt de lever ''stagnatie'' in de meridianen. Het resultaat van de spijsvertering gaat eerst naar de lever, waar o.a. ontgifting plaatsvindt. De lever vervuld een belangrijke rol in het immuunsysteem. In de lever is gemeten dat tijdens bacterie- (LPS) of virusinfecties een toename van metallothioneine (een intracellulair transporteiwit dat koper en zinkionen naar de mitochondria vervoert). Metallothioneine neemt ook toe bij influenza en bij hepatitis C [29]. Cytokine IL-6 stimuleert de aanmaak van messenger RNA voor de synthese van metallothioneine. Een toename van metallothioneine in de lever geeft een afname van zinkionen in het bloed. Ceruloplasmine dat m.n. in de lever gevormd wordt en dient om koperionen in het bloed te vervoeren, speelt bovendien een rol bij een acute fase, zoals bij ontsteking, infectie, trauma, diabetes en zwangerschap. Oestrogenen en progesteron laten de expressie van ceruloplasmine toenemen in het bloed. Schildklierhormonen T3 en T4 verhogen de productie van ceruloplasmine [30]. Bij koperdeficientie neemt de biosynthese van ceruloplasmine in de lever af, maar bij een toename van koper neemt deze biosynthese niet toe. Ontstekingscytokines zoals IL-1, IL-6 en TNF reguleren de expressie van ceruloplasmine in de lever.

Ontgiftingsmoleculen die veel in de lever voorkomen zijn katalase (met koperion als cofactor) en superoxide dismutase (met koper- en zinkion als cofactor). Voldoende koper en zinkionen, in voldoende mitochondria en in de levercellen zijn voor de ontgifting van belang. Aangezien koperionen nodig zijn om in de cellen ijzerionen op te nemen, hebben koperionen indirect ook invloed op de vorming van cytochroom P450, dat ijzerionen nodig heeft, en belangrijk is bij de ontgifting. In de lever komen veel macrofagen voor. Ceruloplasmine in macrofaag type 1 stimuleert de aanvalsmogelijkheid (oxidantvorming). Zink kan de monocyt helpen - op het juiste moment - te transformeren naar type M2 macrofaag (voor herstel). Gedurende een ontsteking produceren de macrofagen en moncyten in het bloed ook meer ceruloplasmine. Ceruloplasmine wordt ook gemaakt in astrocyten en neuroglia in de hersenen, en in kleine hoeveelheden in hart, lever, nieren en testis. Als de toxische stoffen in de lever verwijderd zijn, kan metallothioneine in de lever weer afnemen, en kunnen meer zinkionen zich naar de bloedsomloop verplaatsen.

Een manier om te ontgiften vindt (in lever en in darmen) plaats via het (m.n.) intracellulaire transport- en opslageiwit metallothioneine. dat met name zinkionen en koperionen bindt (zie ook Bijlage 3). Wanneer er met de vertering toxische stoffen, zoals Hg (kwik) meekomt, kan dit binden aan metallothioneine, een zinkion verdrijven, dat in de cel het DNA stimuleert om meer metallothioneine te produceren, en zinkionen te binden. Het netto effect kan zijn dat zinkionen uit het bloed naar de lever verhuizen. Op deze manier kan de lever de verhouding koperionen: zinkionen in het bloed beinvloeden. Deze afwijkende ratio Cu/Zn kan plaatsvinden bij depressie, bij ADHD, bij autisme en bij bepaalde leveraandoeningen [68]. Interessant hierbij is dat bij een populatie kinderen in Egypte met ADHD een grotere ratio Cu/Zn (geen grotere hoeveelheid Cu) gevonden is [68]. Bij een populatie kinderen met ADHD in Rusland is behalve een grotere ratio Cu/Zn ook een correlatie met een grotere hoeveelheid Cu gemeten [68]. Een deel van de redox mogelijkheden van de protonengradient in de mitochondria lijkt blijkbaar nodig te zijn voor koudere omgeving in Rusland.

Yinleegte en effect van een magnesium deficient dieet op de lever

Gesteld dat yinleegte en magnesiumdeficientie met elkaar correleren, is het volgende over het effect van yinleegte op de lever te beschrijven. Ratten die een magnesiumdefient dieet kregen, leidend tot magnesiumdeficientie in het serum, vertoonden een toename van zinkionen in de lever [80]. In het serum van de ratten bleef de zinkconcentratie onveranderd. Gemeten is dat dit ontstaat door een toename van DNA expressie van zinktransporters type ZIp14, waardoor zinkionen gemakkelijker de levercellen binnenkwamen [80]. In het cytoplasma van de levercel leidde de toename van zinkionen tot een verhoogde DNA expressie van metallothioneine, dat de vrije zinkionen in het cytoplasma bindt [80]. Een andere reden voor toename van metallothioneine expressie is de toename van oxidatieve stress, veroorzaakt door de magnesium deficientie [80]. Zie figuur 2E: een verminderde werking van complex 5 (met magnesium als cofactor) kan leiden tot een verhoogdeprotonengradient, dat ''ongebruikt'' leidt tot oxidatieve stress. Zinkionen kunnen bovendien de vorming van de protonengradient in de mitochondria afremmen, door binding aan complex 3.

5.2 Depressie, acupuctuur, zinkionen en lever

Depressie is een voorbeeld van stagnatie, waar volgens TCM de lever een rol bij speelt. Bij een depressie lukt het komen en gaan van emoties niet goed. Acupunctuur kan depressie - tijdelijk - verminderen. Depressie gaat samen met een verlaagd zinknivo in het serum en een verhoogd kopernivo in het serum. Er is onderzocht dat bij een antidepressivum (dat de heropname van serotonine, noraderenaline, en/of dopamine afremt) de depressie afneemt en deze ratio koper: zink afneemt [9, 37]. Zhou heeft gemeten dat ook bij acupunctuur deze ratio van koper: zink weer toeneemt. Waarom zou een afname in zinkionen een stagnatie kunnen geven? Zinkionen kunnen de oxydatieve fosforylering door binding aan complex 3 gedoseerd de snelheid van energievorming laten afnemen en toenemen. Optimaal functionerende mitochondria kunnen neurotransmitters getimed aanmaken en afbreken.

In de traditionele Chinese geneeskunde wordt in het algemeen irritatie en boosheid, en depressie beschouwd als stagnatie van Qi (algemene TCM uitdrukking voor energie).

Eerder (in de context van een circadiaans ritme in zinkionen in het bloed) is beschreven dat wat grotere hoeveelheden zinkionen in de synaps, de receptoren voor glutamaat afremmen [45]. Voor kleine hoeveelheden (picomolair) zinkionen beschrijft Zhang dat de zinkionen meegaan met glutamaat vanuit de synaps via de NMDA of AMPA receptor de cel in [33]. In het laatste geval heeft zink mogelijk een regulerende rol in de mitochondria. Zinkionen moduleren excitatoire en inhibitoire postsynaptische stromen. Binnen de mitochondia wordt de zinkionen nauw gereguleerd, met de ZnT9 tranporter (Ren et al. [40]). Dorsale root gangion neuronen (die zich bevinden op de locatie van de backshu acupunctuur punten) zijn permeabel voor zinkionen [40].

Zinkionen spelen een belangrijke rol in de hersenen. In corticale neuronen kunnen zinkionen zich verzamelen (en accumuleren in de kern van deze neuronen) (zie ook bij hoofdstuk thalamo-corticale circuits). Knock down expermenten van het zinkion-transporteiwit ZnT3 geeft betrokkenheid aan van synaptisch zinkionen in leren, geheugen, sensorische functie en sociale interactie [(Ren et al. [40]). Moeite met sociale interactie, met irritatie, depressie of boosheid wordt binnen de traditionele Chinese geneeskunde gezien als stagnatie in driewarmer- en pericard meridianen, respectievelijk de lever- en galblaasmeridianen. Deze groep meridianen worden in dit verhaal over het werkingsmechanisme geassocieerd met '''jaaggedrag'', selectieve interactie met de buitenwereld: welke interactie laat je binnen, wat laat je buiten en kun je je voor afsluiten.

Voor een ongestagneerde energie in de meridianen kan de lever een bijdrage leveren via de aanvoer van koperionen (vanuit de lever m.b.t. ceruloplasmine) en van zinkionen (vanuit de lever m.b.t. albumine) Met name geldt dit voor zinkionen, omdat die de oxidatieve fosforylering in de mitochondria snel en geleidelijk kunnen afremmen, of minder laten afremmen, door binding aan de buitenkant van complex 3, waardoor een kleine conformatieverandering. Dit is veel sneller dan de bijstelling door de cofactoren koper- en magnesiumion, die ingebouwd dienen te worden bij de synthese van complex 4 respectievelijk complex 5. Een goede conditie van alle mitochondria  - langs de meridiaan - geeft een ''ongestagneerde'' Qi stroom.

Koper- en zinkionen zijn ook belangrijk bij processen in de immuuncellen, zoals monocyten en macrofagen, die door het lichaam, zoals langs de spieren circuleren. In bepaalde macrofagen type M1 is het koperbindend ceruloplasmine aanwezig, waarbij koperionen betrokken zijn bij de oxidanten die M1 ter verdediging af kan vuren op beschadigde onderdelen en indringers zoals virussen. Tenslotte:

Pijn is ook een vorm van stagnatie. Ook een litteken kan stagnatie geven van immuuncellen, voor de aanvoer en afvoer van voedingstoffen maar ook de aanvoer van koper-, zink- en magnesium ionen.

Kou staat voor stagnatie. Mitochondria hebben bij kou te weinig energie om warmte te genereren. Bij moxa therapie worden acupunctuurpunten verwarmd met een moxastick, een sigaar die gemaakt is van bijvoetkruid. Moxibustion (moxa) is een manier binnen de traditionele Chinese geneeskunde om lokaal op een acupunctuurpunt meer warmte te toe voegen. Nadat er voldaan is aan de warmtebehoefte van de cel, is er in de mitochondria meer potentieel (protonengradient) om ATP te genereren (want minder nodig voor warmteproductie). Diverse transportprocessen hebben energie (ATP) nodig, zoals bij actief transport van ionen over het membraan, bij transport van voedingsstoffen, afvalstoffen en ionen, en bij handhaving van osmotische balans, belangrijk bij dit transport. Dit heeft invloed op ''vrije energiestroom (Qi) in de meridianen''.

5.3 Hepatitis, TCM diagnose (damp of lege hitte) en serum zink- en magnesiumionen

Teng heeft serumconcentraties van zink- , ijzer-, koper-, en magnesiumionen gemeten bij patienten met hepatitis gecombineerd met levercirrose die onderverdeeld waren in twee groepen met twee verschillende polsdiagnoses [35]. Bij de groep met de diagnose ''damp'' (yang leegte: minder koperionen, waardoor een kleinere protonengradient, waardoor minder zinkionen nodig om de vorming van de protonengradient af te remmen) mat hij in het serum een afname van zinkionen, bij de andere groep met ''lege hitte'' (yin leegte) mat hij een afname in het serum van magnesiumionen.

Gemeten is bij de rat [46] dat bij magnesiumdeficient dieet er in de lever een toename is van metallothioneine en van zinktransporters. Ook met een calciumdeficient dieet is dit effect gevonden. Het effect van zowel een magnesiumdeficient als een calciumdeficient dieet is additief [46].

6. Yin en yang, chronische of kortdurende disbalans

6.1 Yin en Yang, afstand tussen locatie van de cel en de huidoppervlakte en Wei Qi

Binnen de traditionele Chinese geneeskunde zijn locaties dichtbij de huid relatief meer ''yang'', en hoe dieper naar binnen, hoe meer ''yin'' de locatie is. In de buurt van de huid is er sprake van een relatieve goede defencie, afweersysteem (wei Qi). In dit stukje wordt beredeneerd, dat wei Qi gerelateerd kan zijn aan de combinatie van koper- en zinkionen, beschreven in hun relatie tot de oxidatieve fosforylering en citroenzuurcyclus in de mitochondria. Koperionen (citochrome c oxidase) versnellen de vorming van de protonengradient. In de buurt van de huid speelt de - wisselende - omgevingstemperatuur een grotere rol dan meer diep onder de huid. De protonengradient is behalve voor ATP vorming ook nodig voor warmteproductie. Variabele omgevingstemperatuur heeft een variabele bijstelling nodig in de vorming van de protonengradient. Deze feedback kan op verschillende manieren plaatsvinden, maar zinkionen zijn hier zeer geschikt voor. Zinkionen remmen complex 3 af van de oxidatieve fosforylering (afname protonengradient) zodat er meer ruimte ontstaat voor de citroenzuurcyclus, waarin zink bepaalde enzymen afremt, om bepaalde moleculen uit deze cyclus langere tijd ter beschikking te stellen voor productie voor allerlei basisstoffen (die ook aan afweer bijdragen).

Een andere reden voor variabele behoefte aan ATP bevindt zich in spieren, die, afhankelijk van gedrag soms wel en dan weer niet gebruikt worden. Spieren bevatten veel zink. Naar behoefte kan zink (uit het endoplasmatisch reticulum, waaraan de mitochondria zich regelmatig binden) de mitochondria binnenstromen (zie bijlage 4). Als de protonengradient wat hoog wordt (tijdelijk minder behoefte aan ATP) kunnen er oxidantia ontstaan die de mitochondria beschadigen. Metallothioneine is een transporteiwit in de cel voor koper en zinkionen. Oxidantia stimuleren de DNA aflezing van metallothioneine. Meer metallothioneine kan meer zink binden en naar de mitochondria transporteren (zie bijlage). De hier beschreven processen zijn vereenvoudigd voorgesteld, er vinden meer processen plaats, waaronder de rol van glutathion in het losmaken van de zinkionen van metallothioneine. Overigens speelt bij de regulatie van emoties (en ermee geassocieerde activiteit en beweging) ook dosering een rol, passend bij de omgeving.

Hoe dieper in het lichaam, hoe relatief meer constant de processen zijn, neuronen in de hersenen zijn altijd actief, maar ook is er (tijdens waken) altijd behoefte aan handhaving van lichaamshouding. Hoe dieper het lichaam in, hoe kleiner de bijdrage van koper- en zinkionen wordt aan de bijstelling van ATP vorming in de mitochondria. Hier speelt nog wel de terugkoppeling van de ATP behoefte van de cel een rol in de activering van (het magnesium ion afhankelijke) complex 5 (ATPsynthase).

6.2 Van chronisch zinktekort in de mitochondria (yang leegte) naar chronisch magnesiumtekort in de mitochondria (yinleegte)

Wanneer door virus of verontreiniging de lever appel doet op zinkionen, en  de hoeveelheid zinkionen wat afneemt in het bloed (en de cellen) kan er een zinktekort ontstaan. Voor de redenatie voor de overgang van een zinktekort in de mitochondria naar een magnesiumtekort in de mitochondria is de hypothese nodig, die beschrijft hoe de oxidatieve fosforylering wordt bijgesteld tijdens de slaap.

Door de afname van zink is er een snellere vorming van de protonengradient. Er wordt sneller voldaan aan de ATP behoefte. Wanneer we aannnemen dat hierdoor minder snel adrenaline vrijkomt (minder verstoring van de homeostase van zuurstof of glucose) dan komen er overdag minder extra koperionen de cel binnen, wat bijdraagt aan de vorming van cytochrome c oxidase (complex 4). Als tijdens de slaap de mitochondria hersteld worden, komt minder magnesium de mitochondria binnen (protonengradient nodig). Hoe langer het zinktekort aanwezig is, hoe minder efficient de ATP vorming is.

Als deze situatie langdurig plaatsvindt, chronisch wordt, kan de situatie veranderen van relatieve warmte naar een ATP afname, leidend tot vermoeidheid en moeite met processen die veel ATP kosten, bijvoorbeeld bij de iontransporten (ATPase afhankelijk) nodig bij neurale geleiding. Gesteld dat ''wei Qi'' afneemt in het midden van het lichaam, op die plaatsen waar er min of meer een constante behoefte aan energie ATP is, dan zijn die plaatsen het meest onderhevig aan slijtage. Een chronische leverziekte of chronisch blootgesteld worden aan toxische stoffen, wat de lever chronisch kan belasten, zou dit effect misschien kunnen hebben. Dit is niet op te lossen door simpelweg veel zink te slikken, veel zink kan de opname van koperionen in de darmen afremmen, en koperionen dragen net zo hard bij aan de vorming van ATP.

Met deze redenatie heb ik de wetmatigheden zoals toegepast in de traditionele Chinese geneeskunde proberen te beschrijven. Omdat genoemde ionen betrokken zijn bij veel verschillende processen is dit verhaal niet zeker. Mitochondria (duizenden per cel) spelen een centrale rol in de biochemie van cellen, energie en temperatuurhuishouding zijn van vitaal belang bij enzymen, en zullen een bijdrage spelen in de fysiologie van het lichaam.

7. Prikken

7.1 Locatie van meridiaan op lichaam en omgevingstemperatuur

Temperatuur speelt ook een rol bij de locatie van de meridianen. De ligging van de meridianen op romp en benen is passend bij de mate van afkoeling van het lichaam bij dit verloop op huid en spieren. De locatie van de galblaasmeridiaan is het meest onderhevig aan veranderingen in temperatuur van de buitenlucht. Relatief meer koperionen in de mitochondria zou men hierbij verwachten. De voorkant van het lichaam, waarop de niermeridiaan zich bevindt, vraagt het meest om warm te blijven. De organen vragen veel energie, wat past bij relatief meer magnesiumionen. De blaasmeridiaan op de rug bevindt zich qua gevoeligheid voor afkoeling door buitenlucht tussen de andere genoemde posities in. Zinkionen kunnen in principe voor een snelle aanpassing in de mitochondria zorgen. Symmetrisch t.o.v. de blaasmeridiaan aan de voorkant bevindt zich de maagmeridiaan.

Figuur 3: doorsnede van het lichaam door de romp (roze ellips) en lokatie van een paar van de meridianen die over de romp lopen. Geschetst op de rechterkant, maar ook voorkomend aan de linkerkant. Op de rug (iets opzij van de ruggengraat): blaasmeridiaan. Op de zijkanten: galblaasmeridiaan. Aan de voorkant in het midden: niermeridiaan. Aan de voorkant (iets opzij van het midden): de maagmeridiaan.

De galblaasmeridiaan verloopt aan de zijkanten van het lichaam, die het meest invloed van variatie in de omgevingstemperatuur ondervindt. Mitochondria in spieren en bindweefsel langs het traject van de galblaasmeridiaan zullen vermoedelijk daarom de meeste koperionen bezitten (relatief t.o.v. magnesium). In de vorige paragraaf, is de invloed van de lever op de ''energiestroom in de meridiaan'' beschreven, met een verband tussen (het TCM begrip) stagnatie en de lever (meridiaan) en galblaasmeridiaan. Acupunctuurpunten op lever- en galblaasmeridiaan spelen een belangrijke rol bij stagnatie problemen, en worden vaak betrokken bij een acupunctuurbehandeling.

Feitelijk kan stagnatie in elke meridiaan optreden, meetbaar via de polsdiagnose. Een oud litteken kan soms al een beetje stagnatie geven. Ook daar kunnen punten op de levermeridiaan in bijdragen.

Over de andere meridianen in de figuur: de blaasmeridiaan verloopt aan de achterkant van het lichaam en wordt geassocieerd met relatief wat meer zinkionen, dan de meridianen ernaast. De blaasmeridiaan loopt over spierbuiken, en spieren bezitten veel zinkionen. De aanpassing aan de omgevingstemperatuur kan hier snel verlopen door in de mitochondria zinkionen te binden aan de buitenkant van complex 3 van de oxidatieve fosforylering. In de neuronenkernen in de dorsale wortel is relatief veel zinkionen gemeten [40]. De maagmeridiaan die aan de voorkant over spierbuiken verloopt, wordt ook geassocieerd met relatief veel zinkionen. Zinkionen zijn nodig voor een goede slijmlaag in de maag, waardoor het maagzuur de maagwand niet beschadigt, en er goede opname van het voedsel is [26,27]. De niermeridiaan, geassocieerd met magnesium ionen: de nieren zijn bepalend voor de magnesiumion concentratie in het lichaam, omdat zij betrokken zijn bij de terugresorptie van magnesiumionen [14]. Dit geldt ook voor andere ionen, maar bij magnesium is dit de grootste invloed op het magnesiumgehalte van het lichaam.

Met wetenschappelijk onderzoek gemeten dat de lokale concentratie van koperionen en zinkionen toeneemt [5], [62]. Een vraag is of de ratio tussen de concentratie koper- en zinkionen, afhankelijk van de meridiaan waarop geprikt wordt. Op de galblaasmeridiaan zou dan een hogere ratio, met relatief meer koperionen gemeten worden,  terwijl op de niermeridiaan in dat geval juist een kleine ratio gemeten zou worden. Het zou passen bij de TCM beschrijving van bepaalde acupunctuurpunten op de rug (de backshu punten), dat deze zowel voedende als opwekkende eigenschappen hebben. Volgens de beschrijving in Figuur 3 bevatten de mitochondria in de spieren langs de blaasmeridiaan veel zinkionen. TCM beschrijft dat rug relatief meer yang is ten opzichte van buik: de blaasmeridiaan wordt ook Tai (groot) yang genoemt, wat kan betekenen dat er ook veel koperionen zijn.

7.2 Een prik in een acupunctuurpunt, effect op koperionen en zinkionen

Onderzoek heeft aangetoond dat rond een geprikt acupunctuurpunt (2 acupunctuurpunten in onderarm en 2 in onderbeen) een toename is gemeten in koper-, zink- en ijzer- en calciumionen, met gelijke verhoogte ratios voor koper- en ijzerionen [62]. Dat koper- en ijzerionen gelijke ratios vertonen, kan mogelijk indirect te maken hebben met het verschijnsel dat koperionen nodig zijn voor ijzeropname in de cellen [7]. Achtereenvolgens wordt nu ingegaan op koperionen, daarna zinkionen.

Koperionen (en magnesiumionen)

Adrenaline (meer algemeen: adrenerge receptoren, waar behalve adrenaline, ook noradrenaline en dopamine aan kunnen binden) spelen een sleutelrol in vele fysiologische en ziekte-gerelateerde processen. Een wond triggert stress en leidt to lokale en systemische productie van adrenaline en cortisol [61]. Een kenmerk van het hormoon adrenaline is, dat het indirect in de cel de koperionen laat toenemen: adrenaline stimuleert de lever tot afgifte aan het bloed van koperionen (gebonden aan het transporteiwit voor koperionen in het bloed, ceruloplasmine, dat in de lever wordt geproduceerd) [7]. Keratonicyten (cellen van de opperhuid) kunnen zelf adrenaline maken: hun cytoplasma bezit blaasjes gevuld met twee sleutelenzymen voor de sythese van adrenaline (tyrosinehydroxylase en phenylethanolamine-N-methyltransferase). Fibroblasten bevatten ook receptoren voor adrenaline: zowel alfa1, als beta2 adrenerge receptoren. Daarnaast bevatten endotheelcellen en bepaalde immuuncellen (neutrofielen en macrofagen) beta2 adrenerge receptoren. Adrenaline kan in cellen met adrenerge receptoren de magnesiumionen de cel laten uitstromen [9]. In de ontstekingsfase neemt adrenaline toe, waardoor er meer beta2-adrenerge receptoren om de macrofagen ontstaan, en de IL-6 productie door de macrofagen toeneemt. Adrenaline is cruciaal voor de ontstekingsfase van de wondgenezing [61].

Langdurige aanwezigheid van adrenaline kan echter de wondheling vertragen, zoals vertraging van collageen productie van bindweefselcellen (fibroblasten), en vertraging van infiltratie van immuuncellen in de wond [62]. Een prik met een acupunctuurnaaldje geeft overigens een minimaal wondje, dat snel geneest.  Desondanks is met wetenschappelijk onderzoek gemeten dat de lokale concentratie van koperionen toeneemt [5]. We nemen aan, dat er meer zinkionen dan koperionen vrijkomen.

De acupunctuur maakt gebruik van verschillende naaldtechnieken. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen voedend prikken (meestal) en sederend prikken (incidenteel), wat afhankelijk is van de diagnose, en pas als bij eerdere behandelingen voedend prikken te weinig effect heeft. Bij sederend prikken kan bijvoorbeeld de insertie van de naald in verschillende richtingen achter elkaar plaatsvinden. Mogelijk wordt daarbij de systemische adrenaline meer aangesproken die via de lever de koperionen in het bloed wat laat toenemen.

Samengevat zou prikken met een sederende techniek een kleine toename van koperionen in het bloed kunnen veroorzaken, via het vrijkomen van systemische adrenaline dat de lever stimuleert tot afgifte van meer koperionen. In Figuur 2 van de mitochondria is te zien dat dit een yang proces is, waarbij uiteindelijk in de mitochondria door de toename van koperionen (toename van complex 4) er toename van energie en warmte ontstaat.

Prikken met een voedende techniek zou een kleine toename van magnesium in het bloed kunnen veroorzaken. In het laatste geval komt in de nabijheid van de prik alleen lokaal wat adrenaline vrij uit de cellen naar het bloed. Ook hier verspreiden de magnesiumionen zich via het bloed over het hele lichaam. Uiteindelijk zullen na het eten (toename van insuline) of tijdens de slaap (toename van vasopressine) de magnesiumionen de cellen binnengaan. Dit wordt verondersteld een Yin proces te zijn.  Tijdens de slaap wordt de (met de niet door prikken maar door ''jaaggedrag'' toegenomen koperionen (waardoor toename van complex 4), de protonengradient gevormd, waaraan complex 5 (met magnesiumion) gefit wordt. De cel geeft aan wat een passende hoeveelheid complex 5 is: in het cytoplasma is de vraag naar ATP bepalend voor de activiteit van complex 5. Bij een goed werkende intracellulaire feedback geldt, dat alleen bij te weinig ATP, te weinig complex 5, er een toename van complex 5 is in de oxidatieve fosforylering van de mitochondria. Mogelijk geldt dit mechanisme niet alleen voor adrenaline, maar ook voor noradrenaline en dopamine, die kunnen aan de adrenerge receptoren binden. Aldus de redenatie, die nog wetenschappelijk moet worden aangetoond bij acupunctuur.

Zinkionen

Op ijzerionen na zijn zinkionen de meest voorkomende sporenelementen in het lichaam. 60% van deze zinkionen bevinden zich in de spieren. Prikken in twee acupunctuurpunten (Pe6 en Dm26) leidt bij ratten tot een toename van messenger RNA voor metallothioneine-1 [2]. Zinkionen en bepaalde interleukines stimuleren het DNA om messenger RNA te maken voor metallothioneine. De mechanische beschadiging die door het prikken ontstaan is trekt monocyten aan, die ter plaatse macrofagen worden. ROS kan metallothioneine laten toenemen. Ook cytokinen (IL-1, IL-6 en TNFalfa), cortisol, en indirect divalente metaalionen (zoals zilver) kan metallothioneine laten toenemen. Metallothioneine kan worden afgescheiden door de cel [55] en door middel van chemotaxis de monocyten aantrekken [56].

Gesteld dat prikken een minimale beschadiging geeft, dan duurt het korter, tot een toename van zinkionen plaatsvindt. Macrofagen type M1 zijn snel klaar met aanvallen van pathogenen en beschadigde delen van cellen. In reactie daarop ontstaan macrofagen type M2 voor de uitvoer van herstelwerkzaamheden. Macrofagen type M2 geeft IL-10 (een interleukine) af, dat analgetische en anti-ontstekings eigenschappen heeft [52].

Gesteld dat prikken in huid en spieren (naast vele andere moleculen) zinkionen laat vrijkomen, dan zal dit op den duur mitochondria in de macrofagen en in de spieren stimuleren tot vorming van meer bouwstoffen in het kader van herstelprocessen. (De kleine beschadiging trekt monocyten aan die na het verlaten van de bloedvaten veranderen in M1- of M2 macrofagen. M1 macrofagen zijn pro-inflammatoir en ruimen op. M1 macrofagen hebben geen mitochondria, maar verkrijgen snel energie via de glycolyse . M2 macrofagen zijn anti-inflammatoir, herstellen het weefsel, en bezitten mitochondria. M2 krijgt energie, verkregen uit de oxydatieve fosforylering in de mitochondria [1].) De vrijgekomen zinkionen in de wond worden door de macrofagen opgenomen en binden aan metallothioneine 3 (een intracellulair transporteiwit m.n. voor zink, dat bijdraagt aan het starten van het gebruik van de oxydatieve fosforylering in de mitochondria). Zinkionen stimuleren in de mitochondria de vorming van bouwstoffen. Bouwstoffen die de mitochondria maken m.b.t. het immuunsysteem zijn o.a. succinaat en itaconaat: succinaat speelt een rol bij secretie van cytokines; itaconaat heeft anti-inflammatoire eigenschappen.

Het prikken is niet te vervangen door letterlijk zinkionen toe te voegen: de aanwezigheid van lokaal te veel of te weinig zinkionen kan dit het immuunsysteem beschadigen en de M1/M2 verhouding ontregelen: eerst opruimen dan herstellen. Bij een kleine beschadiging komt een uitgebalanceerde set moleculen vrij waar monocyten uitgekiend op reageren, wat subtieler is dan als men lokaal zinkionen zou toevoegen.

7.3 prikken op afstand van aangedane locatie

Meestal wordt er geprikt op een afstand van de aangedane locatie, op dezelfde meridiaan als waar de aangedane lokatie zich bevindt. Een voorbeeld van een aangedane locatie is waar de pijn zich bevindt. Er kan daar een ontsteking zijn, die i.h.a. uit twee opeenvolgende fasen bestaat: eerst een ''opruimfase heeft, macrofagen type M1, die gebruik maakt van veel koperionen. De tweede fase is de ''herstelfase'', macrofagen type M2, die gebruik maakt van veel zinkionen. De twee fasen overlappen (zie bijlage 3). De tweede fase wordt pas actief na vrijkomen van b.v. locale chemokinen en cytokinen, die aangeven of er voldoende is opgeruimd. Gemeten is dat na prikken op dezelfde meridiaan, op afstand van de aangedane locatie, er in de aangedane locatie een toename van M2 macrofagen ontstaat (51). De pijnlijke locatie is dan al min of meer in de herstelfase beland. Malaria is een ziekte met koortsaanvallen, afgewisseld met koortvrije perioden. Oude Chinese literatuur (Su wen hoofdstuk 37, teksten verzameld in de Han Dynasty, 762 na Chr., onder meer teksten  waarvan verondersteld wordt teksten van Huangdi Neijing te zijn uit 1053 voor Chr.) stelt dat bij een ernstige ziekte als malaria, acupunctuur het effectiefst is, op het tijdstip vooraf aan het begin van de koortsaanval. Met andere woorden: een acupunctuurbehandeling is het meest effectief tijdens de koortsvrije periode.

Prikken geeft een klein wondje, dat snel in de herstelfase komt. Bij een wond kan metallothioneine (waaraan zink gebonden) vrijkomen uit de cel en naar de extracellulaire ruimte in het bindweefsel en in de bloedsomloop terecht komen (100). De meridiaan (gebruikte spier) herstelt zich als geheel van de die dag gemaakte bewegingen, en zal zink absorberen passend bij de vraag om herstel.

Teveel zinkionen in het bloed wordt via de nieren verwijderd uit de bloedsomloop. Indien zink nodig is in cellen, dan pas gaat het de cel binnen. Zink kan nodig zijn om mitochondria te optimaliseren: de oxidatieve stress van dat moment verminderden door de  protonengradient af te remmen. Het voordeel van prikken in dezelfde meridiaan is, dat de meridiaan (set spieren) zich als geheel zich hersteld, waarin er behoefte is aan zink.

Wanneer gesteld wordt, dat bij verder weg prikken van de pijnlijke locatie, de vrijgekomen metallothioneine meer koperionen bevat en minder zal bijdragen aan herstel. 

Meer algemeen: in plaats van prikken op dezelfde meridiaan als waar de pijn zich bevindt, kan er  ook geprikt worden op een andere meridiaan dan de meridiaan waar de pijn zich bevindt: vaak zit deze ''andere'' meridiaan in het groepje van vier meridianen die geassocieerd worden met een bepaald gedrag (slapen, eten, fysiek werk). Nog algemener: men vertoont meestal 1 gedragsoort tegelijk: de drie groepen meridianen remmen elkaar: mogelijk moet eerst een ander gedrag (meridianen geprikt) in beschouwing genomen worden, voordat het gedrag (meridianen, spieren) die geassocieerd worden met de pijn. Soms dient men eerder goed uit te rusten, of te slapen, voordat er op een evenwichtige manier fysieke arbeid verricht kan worden. Bij een andere client kan er sprake zijn van teveel inactiviteit, en wordt er pas goed geslapen na een periode van fysieke activiteit. Dit is waar te nemen via de polsdiagnose en de anamnese, die een richtlijn geven voor de prikformule. Behalve op afstand van de aangedane locatie, zijn er andere argumenten voor punten om te prikken: rondom handen en voeten bevinden zich belangrijke acupunctuurpunten. Deze punten hebben een grotere capaciteit om te verwarmen (koper) en op andere tijden is deze verwarming niet nodig (zink), samen geeft dit een relatief grote koper en zinkhoeveelheid, die vermoedelijk vrijkomt bij het prikken daar. Andere belangrijke acupunctuurpunten bevinden zich op spierbuiken, waar veel spieractiviteit (koper) en daarna spierherstel (zink) nodig is, welke vaak meegenomen wordt in prikformules. De prikformules en kennis over gebruik van diverse acupunctuurpunten zijn mede gebaseerd op duizend jaar oude literatuur.

8. Voorbeelden: acupunctuur bij opvliegers en acupunctuur bij pijn

Hitte: binnen de acupunctuur wordt onderscheid gemaakt tussen ''volle hitte'' en ''lege hitte''. Wanneer je naar het schema in Figuur 1 kijkt, kan er volle hitte ontstaan, als er veel complex 4 (koperionen) en eventueel minder zinkionen is. Er blijft genoeg protonengradient over om ATP van te maken via complex 5. Als er echter te weinig complex 5 is, gaat er nog meer van de protonengradient naar de vorming  van warmte via het ontkoppelingseiwit UCP. Deze situatie: lege hitte met vermoeidheid (minder ATP energie) kan optreden bij overwerktheid, wanneer men tussendoor weinig rust en weinig ontspant (de bijstelling van complex 5 vindt tijdens slaap plaats).

Opvliegers, kunnen als polsbeeld geven: yinleegte (met lege hitte) in 1e en 3e positie van linkerpols, en als tongdiagnose: rode tip en zijkanten. Acupunctuur tegen hitte opwellingen, zoals opvliegers kan binnen de mitochondria de nadruk op warmteproductie laten afnemen, wanneer aangenomen wordt, dat bij prikken zinkionen vrijkomen uit de spieren. Ook koperionen komen vrij, aangenomen wordt dat met name zinkionen vrijkomen, omdat de prikjes minimaal zijn, en daardoor minder adrenaline laten vrijkomen. Zinkionen binden aan bepaalde enzymen (van de citroenzuur cyclus in de mitochondria) wat een kleine verandering van de structuur van het enzym geeft, waardoor deze langzamer gaan werken. Er wordt in dat geval minder warmte en energie geproduceerd, en er blijft meer ruimte over voor de bouwstoffenproductie (in de citroenzuurcyclus).

Pijn: pijn in de heupen kan als polsdiagnose geven: grote of slippery pols op de tweede positie van de linkerpols. Tongdiagnose kan zijn: rode randen op zijkanten (galblaas/lever-gebied). Na een acupuntuurbehandeling kan de pols weer normaal zijn, gelijk aan de andere polsposities, en de tong egaal van kleur.

Prikken kan lokaal een verdovend effect hebben op verschillende manieren, bijvoorbeeld: macrofagen type M2 geeft IL-10 (een interleukine) af, dat analgetische en anti-ontstekings eigenschappen heeft [52].

Bij pijn ontstaat een grotere activiteit van de zenuw die de informatie van de pijnlijke locatie naar de hersenen geleidt. (Bij pijn produceren de zenuwen in het ruggenmerg meer (van de neurotransmitter) glutamaat en de mitochondria meer ATP. Glutamaat en ATP worden afgegeven in de synaps naar de volgende zenuwcel, binden aan receptoren van glutamaat en receptoren voor ATP of adenosine (purinerge codering). Aangetoont is dat bij pijn er meer van deze receptoren ontstaan, en dat afname van pijn deze receptoren laat afnemen. Na een acupunctuurbehandeling is een afname van deze receptoren gemeten door Burnstock [36, 37]).

Een van de mogelijkheden die bijdragen aan een tijdelijke afname van de neurale geleiding bij pijn is een toename van zinkionen in de zenuw. Zinkionen kunnen via de glutamaat receptor (NMDA en AMPA) de cel binnenkomen (mits niet teveel concurrentie van calciumionen). Deze zinkionen kunnen in de mitochondria de producties een accent verschuiven: naar minder productie van energie en naar meer vorming van bouwstoffen. Ook koperionen kunnen de glutamaatreceptor afremmen [63].

9. Thalamo-corticaal circuit nodig voor afname van de klacht (bewustzijn van pijn, irritatie)

Vaak is het zinvol, om acupunctuur een aantal keren te herhalen. Bij chronische pijn, kan er sprake zijn van een inmiddels genezen oorzaak, of de pijn is erger dan past bij de oorzaak van de pijn. Bewuste waarneming van pijn kan samengaan met bepaalde thalamo-corticale circuits. Deze thalamo-cortico-corticale circuits onthouden associaties wat geleerd was, b.v. toen de pijn nog zinvol was. Een correlatie tussen pijn en afname van bepaalde thalamo-corticale circuits, en een correlatie van afname van pijn en toename van deze circuits (gemeten tijdens de slaap, de spindels [38,39]) wordt beschreven door Fernancez en door Caravan. Dat dit ook mogelijk een route is waarlangs acupunctuur kan werken, vermoedt Chen , die het effect onderzocht van stimulatie van de thalamus via de nervus vagus bij epilepsie. Hij vergeleek dit met het effect van ooracupunctuur (ook werkend via de nervus vagus). Ook beschreef hij onderzoek m.b.v. MRI metingen van de thalamus na prikken in bepaalde acupunctuurpunten op de thalamus. Deze acupunctuurpunten bevonden zich op armen (LI-4), benen (ST-36, GB-34, LE-3, BL-40) en op de overgang van de nek naar de rug (DM-14). Dit zijn overigens allen punten die zich op spieren bevinden die snel gewaarworden als er een verandering in balans gaande is. Zhang associeert het lerend vermogen in synapsen van neuronen in de hersenen met zinkionen: gemeten is, dat in de kernen van corticale neuronen opslag van zinkionen plaats kan vinden.

Bij chronische pijn wordt geadviseerd, om de acupunctuurbehandeling te herhalen zodra de pijn terugkeert. Hierdoor ervaren de hersenen de aanwezigheid een langduriger pijnloze toestand, wat een leerproces kan geven naar een meer pijnloze associatie. Op den duur worden de pauzes tussen de acupunctuurbehandelingen groter.

10. Tot slot

In het beschreven werkingsmechanisme van acupunctuur staan mitochondria centraal. Mitochondria spelen een belangrijke rol bij energie voorziening van de cel (ATP), warmteproductie en vorming van bouwstoffen, ofwel een aantal belangrijke metabolische activiteiten. De bijregeling van deze drie aspecten van mitochondria kan ondermeer plaatsvinden via magnesium-, koper- en zinkionen. Na de uitvoer van een bepaald gedrag, correlerend met bepaalde spierbewegingen rond een groep meridianen, komen bepaalde hormonen in actie: zoals bijvoorbeeld adrenaline en noradrenaline na jagen (waardoor koperionen uit lever naar de bloedsomloop verhuizen), zinkionen vrijkomen in het bloed na de vertering van het voedsel, waardoor insuline aan het bloed wordt afgegeven, dat magnesium de cellen binnen laat stromen. Tijdens de slaap worden de mitochondria het meest efficient hersteld, is de aanname volgens het werkingsmechanisme. Voor een optimale werking van de mitochondria is het belangrijk - zo is de aanname - dat er gedrag (spiergebruik) is, zoals fysiek werk (jagen, eindigend met een korte periode van werken en stress, zodat adrenaline vrijkomt), afgewisseld met rustig eten, en afgewisseld met slaap.

Er is een circadiaans ritme in koper-, zink- en magnesiumionen in het serum verondersteld in het werkingsmechanisme. Gemeten is dat zinkionen in het serum gedurende de dag afneemt van de vroege ochtend naar de late namiddag [3], [34], [53]. Voor koperionen zijn de waarnemingen minder duidelijk, en wordt in het serum een constante concentratie koperionen gemeten [34].

Optimaal werkende mitochondria, een bepaalde verhouding tussen zink-, koper- en magnesiumionen, die zowel in mitochondria als cytoplasma in gelijke verhouding worden verondersteld voor te komen, bepalen de kwaliteit van het bindweefsel bij slijtage. Bindweefsel wordt hersteld met koperafhankelijke lysyloxidase en zinkafhankelijke proteasen. Ook andere biochemische processen liften mee met de optimale toestand van de mitochondria. Metallothioneine heeft een circadiaans ritme, waarvan het maximum optreedt in de namiddag [41]. Belangrijke biochemische processen zijn vorming en afbraak van hormonen en neurotransmitters: koperionen bij de vorming van catecholamines (waaronder adrenaline), koper en/of magnesium ionen bij de afbraak van de catecholamines, zink- en magnesiumionen bij serotonine en melatonine, etc. Deze veronderstelde optimalisering van de hoeveelheid benodigde hormonen en neurotransmitters kan mogelijk een interessant effect zijn van acupunctuur. Deze optimalisering geldt dan zowel voor aanmaak en voor afbreken van hormonen en neurotransmitters.

De rol van acupunctuur is herstel bevorderen in de spieren, gecorreleerd met gedrag. Bij acupunctuur wordt geprikt in meridianen, ofwel in spieren die betrokken zijn bij gedrag. Polsdiagnose (uiteraard inclusief anamnese) is een manier om te bepalen welk gedrag en meridiaan er uit balans is en kandidaat kan zijn om in te prikken. Na een aantal behandelingen kan de uitkomst van de polsdiagnose veranderen, tegelijk met bepaalde antwoorden van vragen uit de anamnese. De hoop is dat deze verandering niet tijdelijk is, maar beklijft. Het lichaam heeft dan de nieuwe balans opgepikt, met behulp van diens zelfgenezend vermogen. Acupunctuur heeft dit zelfgenezend vermogen dan een zetje gegeven.

Naast optimaal werkende mitochondria hebben de koper-, zink- en magnesiumionen een rol als cofactor van belangrijke (sleutel) enzymen betrokken bij de synthese en afbraak van hormonen en neurotransmitters. Bijvoorbeeld koperionen spelen een rol bij de vorming van bindweefsel, via het enzym lysyloxidase. Een goede timing van productie en afbraak van hormonen en neurotransmitters kan leiden tot een betere regulatie van fysiologie en gedrag, passend bij iemands conditie en omgeving, en passend bij betere afstemming op de omgeving, waarnemen wanneer je het beste kunt beginnen en stoppen met je werkzaamheden.

Last but not least speelt de lever een belangrijke rol bij de regulatie van goed werkende mitochondria in het hele lichaam. De lever is een opslagplaats voor zink- en koperionen en bezit zelf ook veel mitochondria nodig voor de ontgifting van het verteerde voedsel, maar ook ontgifting van het bloed. 'S nachts is de lever het meest actief met allerlei biochemische reacties, die veel ATP nodig hebben. Daarom kan de lever wat linksrechts asymmetrie in het lichaam geven m.b.t. polsdiagnose en ook bepaalde aspecten in de hersenen (zie bijlage). Er is een  correlatie (mechanisme onbekend) gemeten tussen lever fibrose en een toename van het risico of diabetisch (DM2) veroorzaakte perifere neuropathie [102]. Lever fibrose en steatose ontstaat door een verstoring in het metabolisme van vet in de lever. Oorzaken van steatose kunnen zijn: alcohol, malnutritie, zwangerschap en medicatie. Afhankelijk van de mitochondriele kwaliteit in de levercellen wordt voldoende gal aangemaakt. Deze gal komt in de darmen, maar wordt deels ook weer opgenomen in het lichaam. Neuronen bezitten receptoren (TGR5) voor bepaalde onderdelen uit de gal. Als gal op TGR5 bindt, wordt de ''nucleair factor kB  activatie'' (sleutelenzym in regulatie van immuunrespons op infectie) geremd [102]. Neuropathie kan met dit mechanisme van doen hebben. TCM correleert ''interen wind'' (trillingen, dof gevoel) met pathologie van de lever (dat effect heeft op de levermeridiaan). Kortom, een goed functionerende lever is van levensbelang.

De acht basispatronen in de traditionele Chinese geneeskunde

De acht basispatronen bestaan uit vier paren van aan elkaar tegengestelde polen: koud en warm, teveel en teweinig,intern en extern, en tenslotte yin en yang. Koud en warm geeft het belang van reactie op temperatuurverschil aan, heeft men het gauw warm of koud. Warm kan ook zijn: hyperreactief, prikkelbaar, snel opgewonden. (Zie schema in figuur 2E: veel koperionen in complex 5 kan leiden tot veel warmte en veel energie). Warmte dat langer duurt kan leiden tot gebrek aan vloeistoffen, lege hitte genoemd (kenmerken van droogte). Er kan sprake zijn van teveel of teweinig energie. Een vorm van teveel energie kan stagnatie zijn, meestal ontstaan de klachten daarbij acuut. Te weinig energie past bij zwakke pols, bleke tong, geen  beslag, bleek gezicht, oppervlakkige ademhaling. Externe pathologie heeft klachten die relatief meer aan de oppervlakte blijven,  een normale tong, een oppervlakkige pols (vaak op 1e positie rechts). De klachten zoals pijn, hebben een acuut begin, en er is afkeer van kou, hitte of wind. Interne pathologie heeft een afwijkend tongbeeld, diepe pols, geen duidelijke afkeer, eventueel overgeven, verandere faeces, urine. Intern: relatief meer binnenin het lichaam, is minder onderhevig aan temperatuurwisselingen in de buitenwereld. Extern: er is goed functionerend afweersysteem, zodat de oorzaak van de klacht relatief oppervlakkig is, b.v. op huid of spierniveau. Yin zijn: intern, tekort en kou. Yang zijn: extern, teveel en warmte. De klacht kan ook een combinatie van Yin en Yang zijn, b.v. lege hitte, of stagnatie en kou. Er zijn meer kenmerken die bij de acht basispatronen horen. Deze kenmerken over beschikking over warmte en energie was voor mij aanleiding om te kijken wat de rol van mitochondria in de cellen kan zijn in een werkingsmechanisme voor acupunctuur.

Temperatuur (ofwel mate van afkoeling door de temperatuur van de omgeving) speelt een belangrijke rol. Uitgedrukt in yang: van voeten naar hoofd neemt yang toe, van ventraal (buik) naar dorsaal (rug) neemt yang toe, van huid naar het midden van het lichaam neemt yang toe. De warmte van de lever beinvloedt het verschil in polsdiagnose. links en rechts.

Bijlage 1 beschrijft de linksrechts verschillen in de cortex van de hersenen en probeert dit te passen in de redenatie van de linksrechts verschillen bij de polsdiagnose. Er staat beschreven hoe asymmetrie tussen links en rechts zou kunnen ontstaan in de baarmoeder, door de invloed 's nachts van de warmte van lever van de moeder. Ook staat beschreven hoe linksrechts verschillen kunnen ontstaan door een embryo van een rat een adrenaline agonist te geven, zodat er geen voorkeur voor linksrechts verschillen meer ontstaat, maar 1 op 1 kans voor beide opties: linksrechts of andersom.

Gedoseerd prikken

Acupunctuur streeft naar gedoceerd prikken. Hierbij is van invloed: de locatie van het geprikte punt; hoelang de naalden in het punt verblijven; naaldtechnieken. Hoe kleiner de conditie is, hoe voorzichtiger je uiteraard prikt. Bij yinleegte, vaak ontstaan in een chronische situatie, worden met name  ''yinvoedende'' punten gebruikt, zie  Figuur 3 waar de meridianen staan afgebeeld. Yinpunten (niermeridiaan b.v.) bevinden zich vaak meer aan de voorzijde van het lichaam. Bij yinleegte kunnen wat vaker en meer ''rustiger, voorzichtiger'' behandelingen nodig zijn. In termen van mitochondria en invloed van koper, zink en magnesium op de vorming van ATP, zou de redenatie als volgt kunnen zijn: Bij yinleegte is er relatief minder magnesium, waardoor minder complex 5, waardoor een lagere snelheid is van ATP vorming. Er is dan ook een evenredige koper (stimuleren vorming van ATP) en zink hoeveelheid (remmen vorming van ATP) in de oxidatieve fosforylering in de mitochondria nodig.  Belangrijk is om goed te slapen, voor herstel van de mitochondria. Stel, lichamelijke beweging en geestelijke activiteit, leiden na een tijd actief te zijn tot een verstoring van de homeostase en zal er adrenaline en cortisol vrijkomen, waardoor koper door de lever aan het bloed wordt afgegeven, en zink intracellulair sneller door het endoplasmatisch reticulus wordt opgenomen. De verstoring van de homeostase kan in de mitochondria voor een toename van oxidatieve stress zorgen, waardoor metallothioneine waaraan zink is gebonden, de mitochondria binnenstroomt en daar zink afgeeft om de vorming van ATP af te remmen. 1 van de hypothesen in dit schrijven is dat bij acupunctuur o.a. zink vrijkomt in de interstitiele ruimte of in de cellen. In een situatie dat in de cellen (buiten de lever) minder zink aanwezig is (bij een lever dat veel ontgift), zal de zink toevoer naar de mitochondria langzamer zijn, en kan deze toevoer stagneren. De snelheid van ATP zal mee fluctureren, soms een hoge snelheid, soms een lage snelheid, bij de hoge snelheid kan ROS ontstaan. De mitochondria kunnen de protonengradient ontkoppelen (via UCP, zie figuur 2E), zodat i.p.v. ROS of teveel ATP er lokaal meer warmte vrijkomt. Termen ''Qi stagnatie'' en ''stijgend yang, door yinleegte''  in acupunctuur zouden hierop kunnen wijzen. Deze situatie is tijdelijk en kan geen kwaad, er zijn altijd vele zinkvoorraden in het lichaam, in spieren en in botten.

De redenatie is hypothetisch. Ik wil hier het belang aangeven dat er -  bij acupunctuur - gedoseerd gewerkt  worden, passend bij de conditie van de client.

Tenslotte

Dit verhaal is gebaseerd op redenatie en aannames vanuit een aantal reguliere wetenschappelijke metingen in andere context, met als doel om het regulier ''logisch'' te maken. De nadruk ligt op de beschrijving van de diagnostiek zoals gebruikt bij acupunctuur, uitgedrukt in biochemie van onder anderen mitochondria. Voordat het geldig is, zal dit met wetenschappelijke experimenten dienen worden aangetoond. Wanneer het diagnostische systeem van acupunctuur geaccepteerd in regulier-westers geaccepteerde kenmerken te beschrijven is, kan beter wetenschappelijk onderzocht worden wat het effect van een acupunctuurbehandeling is. Diagnostiek van acupunctuur uitgedrukt in reguliere termen kan gebruikt worden om het mechanisme en werkzaamheid, resultaat van acupunctuur te onderzoeken.

Een reguliere behandeling, advies van huisarts en ziekenhuis staat altijd op de eerste plaats. Mogelijk kan acupunctuur als aanvullende techniek bijdragen herstel, net als fysiotherapie helpt het herstel te bevorderen. Je zou acupunctuur kunnen zien als een soort Chinese fysiotherapie. Acupunctuur benadert dit op andere wijze, spitst dit toe op details gediagnosticeerd op een meridiaan, polsdiagnose, gedrag (type meridiaan en meridiaan energie), en andere kenmerken waarnaar in de anamnese gevraagd wordt.

11. Bijlagen

Bijlage 1: Lateraliteit in de hersenen

Met de aannames die voor de beschrijving van de polsdiagnose zijn gebruikt, is een hypothetische beschrijving van het ontstaan van lateraliteit in de hersenen te maken. Uitgangspunt is, dat herstel van mitochondria verschillend is voor de linkerzijde van de romp vergeleken met de rechterzijde van de romp, gedurende de nacht, a.g.v. de asymmetrische ligging van de lever (meer naar rechts). In tabel 2 is te zien hoe door herstel van mitochondria er in het rechterdeel van de romp meer zinkionen en meer magnesiumionen in de mitochondria zitten, dan in het linkerdeel van de romp.

Bij rechtshandigheid is de linkercortex geoefend in sneller gebruik van de rechterhand. Tabel 2 liet de verschillende fasen zien waarin de mitochondria herstellen. In fase 3 zijn links en rechts in eerste instantie de hoeveelheid geproduceerde ATP verschillend. De ATP behoefte in de cel echter, stuurt de activiteit in complex 5 bij, zodanig dat uiteindelijk links en rechts gelijke ATP hoeveelheden worden gevormd. Gesteld wordt, dat dit verschil bovendien overbrugd wordt door zink te laten binden aan complex 3, zodat de snelheid van de vorming van de protonengradient afneemt. De voorkeur voor de rechterhand zou nu als volgt kunnen ontstaan. Aan het begin van fase 3 is het evenwicht tussen ATP hoeveelheid links en rechts nog niet ingesteld, en is rechts b.v. in de aansturing van de rechterarm en rechterhand meer ATP, dan links. Dat moment kan aanleiding zijn tot oefenen met de rechterhand, en keuze van rechtshandigheid (bij 1 handige taken).

De lateraliteit tussen linker- en rechtercortex zou kruislings gerelateerd moeten zijn aan de lateraliteit in de romp. Gesteld wordt dat leerprocessen in de hersenen dit verschil in zinkionen links en rechts ook enigszinds laten ontstaan in de cortex. Voor de eenvoud wordt hier aangenomen dat in de linkercortex meer zinkionen zijn, en wordt geprobeerd dit in verband te brengen met de volgende gemeten zaken over lateraliteit tussen linker en rechter cortex:

(1) De hersenen links en rechts laten een verschil in taken zien. De linkercortex is wat meer gespecialiseerd in taal en procedureel geheugen. De rechtercortex is wat meer gespecialiseerd in visueel ruimtelijke taken, parallelle informatie verwerking, en interpretatie van gelaatsuitdrukking. De linker prefrontale cortex en linker hippocampus zijn het meest actief bij het opslaan van het geheugen (episodische geheugentaken). De rechter prefrontale cotex en rechter hippocampus zijn het meest actief bij het terugzoeken van informatie [42].

(2) De rechtercortex is het meest betrokken bij mediatie van negatief gevoel. De linker cortex is het meest betrokken bij mediatie van positief gevoel [43].

(Bij 1:) Taal maakt gebruik van het sequentieel geheugen, waarbij een foutje, een traagheid grotere consequenties heeft op de boodschap dan bij orientatie (dat gebruik maakt van parallel geheugen). Snelheid is van belang. Het linkerdeel van de hersenen heeft de nadruk op geheugenprocessen, waarvoor nodig is dat bouwstoffen gevormd worden via de citroenzuurcyclus in de mitochondria. In het laatste geval hebben de mitochondria meer zinkionen nodig. Dit past bij wat gemeten is: meer zinkionen in het rechterdeel van de cortex. Een voorbeeld van bouwstoffen is citroenzuur, dat uit de matrix van de mitochondria vertrekt naar het cytoplasma, waar dit citroenzuur omgezet wordt naar vetzuren en cholesterol, ofwel belangrijke bestanddelen van membranen. Andere bouwstoffen die in de mitochondria gemaakt worden zijn bepaalde aminozuren (omgezet vanuit andere aminozuren) nodig voor de vorming van membraaneiwitten, en vorming van receptoren, nodig voor leerprocessen bij de synapsen van de neuronen.

(Bij 2:) Gemeten is dat depressie samen kan hangen met een zinktekort in het bloed [31]. Wanneer er in de rechtercortex minder zinkionen aanwezig zijn, kan dit passen bij een grotere activiteit in de rechtercortex bij negatieve gevoelens. Zinkionen hechten zich aan de buitenkant van complex 3 van de oxidatieve fosforylering, ook als complex 3 al bestaat. Daardoor is een nauwkeurige afregeling mogelijk op veranderde behoefte aan ATP, b.v. bij opstarten van een activiteit.

Een interessante overeenkomst tussen de polsdiagnose en lateraliteit van de hersenen, is dat irritatie en boosheid in de linkerpols (2e positie) wordt waargenomen, en dat negatieve gevoelens gemedieerd worden in de rechterhersenen (rechtercortex van de hersenen projecteert kruislings naar de linkerhelft van het lichaam).

Aan de basis van de redenatie hoe lateraliteit in de hersenen kan ontstaan staat de asymmetrische ligging van de lever en het warmtegenererend vermogen in de nacht. Dit is dezelfde aanname als bij de polsdiagnose. De lever, relatief rechts liggend, ontvangt het eerst het verteerde voedsel inclusief gifstoffen die uit het verteerde voedsel verwijderd dienen te worden. De lever bezit daarom relatief veel macrofagen type M1. Relatief aan de linkerzijde van het lichaam bevindt zich de milt, die oude bloedcellen uit het bloed verwijdert. De milt heeft ook een belangrijke functie in het afweersysteem. In de milt bevinden zich ook veel macrofagen, maar - vergelekenmet de lever -relatief meer van het type M2. Overigens komen M1 en M2 types macrofagen altijd samen voor, maar in verschillende ratios ten opzichte van elkaar.

Een aanwijzing van het ontstaan van asymmetrie in de ligging van de lever kan misschien gezocht worden tijdens de ontwikkeling van de foetus in de baarmoeder. Een zoektochtje over het internet naar foto's van foetus in baarmoeder leverde altijd foto's op met de rechterzijde van moeder en foetus aan dezelfde kant: foetus met gelijke ''kijkrichting'' naar voren als moeder, met gelijke hoofdpositie t.o.v. romp. Als de foetus omgekeerd ligt, met ''kijkrichting naar de moeder'', dus rugzijde van de foetus aan buikzijde van de moeder, liggen lever van moeder en kind ook het dichtst bij elkaar. In het voorgestelde werkingsmechanisme van acupunctuur speelt temperatuur van de ''buitenwereld'' een sturende rol, net als mogelijk de temperatuur 's nachts van de lever van de moeder een rol kan spelen bij de ontwikkeling van de lever van de foetus.

Wetenschappelijk onderzoek bij ratten laat zien dat prenatale zink deficientie de lateraliteit van de hersenen (rechter hemisfeer dominant voor spatieel leren en interpretatie van gelaatsuitdrukking, en linker hemisfeer dominant voor soortspecifieke communicatie, zoals taal bij mensen) laat verdwijnen [64],[65].

Interessant in de context van lateraliteit in het lichaam is het experiment waarbij aan rattenembryo's in het gastrulastadium een agonist van alfa1-adrenerge receptoren (phenylepinephrine) is toegediend [35]. Hierna vertoonde rond de 50% van deze embryo's in een later stadium een situs inversus, ofwel een links rechts spiegeling van de organen. Dit pleit voor de hypothese over het ontstaan van lateraliteit door het herstelmechanisme van mitochondria. Wanneer in een volwassen rat continu een agonist van adrenaline de werking van adrenaline stimuleert, zou de adrenaline continu de lever stimuleren tot afgifte van koperionen aan het bloed, en zou adrenaline er continu voor zorgen dat magnesiumionen wegstromen uit de cellen. Het updaten van mitochondria, door complex 5 te fitten aan het effect van complex 4 (de protonengradient) is dan moeizamer. Volgens de voorgestelde hypothese zou dan nog steeds een warmtebron maximum aan 1 zijde aanwezig moeten zijn, waar de embryo zich naar richt. In het gastrulastadium van het embryo zijn net de drie lagen (ectoderm, endoderm en mesoderm) ontstaan, maar misschien is de ''rechterkant'' het eerste dat ontstaat, en daarna pas de orientatie boven versus beneden en voor versus achter. Ook dit verhaal in bijlage 1 is gebaseerd op redenatie en aannames vanuit een aantal reguliere wetenschappelijke metingen in andere context, met als doel om het regulier ''logisch'' te maken. Voordat het geldig is, zal dit met wetenschappelijke experimenten dienen worden aangetoond. Er zijn meer (nog niet verklaarde) links-rechts verschillen gevonden, zoals van de superior colliculi naar onderdelen van de parietale cortex [89].

Bijlage 2: tongdiagnose

Bij de tongdiagnose speelt kleur een rol, de aanwezigheid van barstjes en beslag op de tong. Hieruit (gecombineerd met anamnese en met polsdiagnose) een diagnose gesteld, b.v. yinleegte in maag meridiaan: barstjes (crack) in het midden van tong, eventueel met een rode kleur. Na een aantal acupunctuurbehandelingen kan dit tongbeeld veranderen in roze zonder barstjes. Bij yangleegte is de tong bleek en nat. Bij hitte is de tong rood. Er is meestal een beetje beslag op de tong. Een ontsteking, of verkoudheid (externe pathogene factor) kan het beslag laten toenemen. Uit Maciocia [28].

Figuur 11: Tongdiagnose en interpretatie volgens werkingsmechanisme voor acupunctuur. Cu = koperionen, waar relatief de meeste koperionen voorkomen. Zn = zinkionen, en Mg = magnesiumionen, elk op een gebied waar ze relatief veel voorkomen. Kans op afkoeling a.g.v. buitentemperatuur bepaalt gebied op tong.

Bij de tongdiagnose wordt de tong uitgestoken om te bekijken. Dit geeft wat afkoeling van temperatuur in de randen van de tong. De kleur die daarbij ontstaat is afhankelijk van de snelheid van de productie van warmte in de tong. Wanneer de tong in drie delen beschouwd wordt, heeft het puntje en de zijkanten van de tong de meeste afkoeling (accent op warmte vorming in mitochondria), past bij koper, galblaasmeridiaan. Het achterste van de tong is het minst onderhevig aan verandering van temperatuur in de buitenlucht (accent ATP vorming in mitochondria, past bij magnesium, niermeridiaan). Het middelste, tussenliggende gebied van de tong past zich aan, soms minder warmteproductie nodig, soms meer (past bij zink, maagmeridiaan). Deze aanpassing kan snel plaatsvinden, met binding van zinkionen aan de buitenkant van eerder genoemde enzymen in de mitochondria.

In de traditionele Chinese geneeskunde staan cracks (barstjes) in de tong voor yin leegte. In de huid van de tong bevinden zich sneldelende cellen, waarbij conditie van de mitochondria een rol spelen. Bij een magnesiumtekort is er minder energie beschikbaar voor deze sneldelende cellen, en kunnen er cracks ontstaan.

Beslag op de tong is mogelijk te relateren aan het enzym furin, dat o.a. betrokken is in gastcellen bij de synthese van virussen. Zuurstof, koperionen en zinkionen (in voldoende mate aanwezig) remmen furin af, waardoor er lokaal op de tong voorkomen wordt dat er teveel toename van beslag is.

Net zoals polsbeeld bepaald kan worden door temperatuur van de buitenwereld, maar op gelijke wijze ook door energie ATP, geldt dit ook voor de tongdiagnose. Een rode kleur kan ook in de winter bij kou voorkomen bij een magnesium (complex) tekort, zodat er minder ATP ter beschikking is.

Bijlage 3: nogmaals macrofagen

ATP kan afgegeven worden door cellen aan de extracellulaire ruimte waar het als neurotranmitter of glio-tranmitter functioneert, of waar het de ontstekingsrespons reguleert m.n. bij de macrofagen. Neuronen met P2X7R receptoren (P: purine receptor) ondergaan daardoor celdood (apoptose), astrocyten (gliacellen soort) met ATP op P2X7R receptoren verzwelgen de dode neuronen.

Macrofagen bezitten P2X7R receptoren waar de vrijgekomen ATP aan kan binden, waardoor er kanalen ontstaan in de cel van de receptor. Macrofagen circuleren in het lichaam, andere macrofagen hebben een vaste verblijfplaats in een orgaan, zoals Kuppfer cellen in de lever, macrofagen in de milt, macrofagen in de longen, huid of microgliacellen in de hersenen. Overal waar de macrofagen zijn kunnen ze zich ontwikkelen in tot M1 type macrofaag (aanvallend) en tot M2 macrofaag (herstellend). ATP aangekomen op de R2X7R receptor van de M1 macrofaag zoals IL-1-beta (een interleukine), tumor necrosis factor-alfa en oxidanten (zoals NO) afscheiden. ATP aangekomen op de R2X7R receptor van de M2 macrofaag zal weefsel gaan herstellen,  en IL-4 en IL-13, zenuw groeifactor en fibroblast groeifactor afscheiden.

Divalente metaal kationen (koperionen, zinkionen, magnesiumionen) kunnen aan de P2XR7 receptor binden en daarmee diens werking afremmen. Gemeten is dat koperionen het sterkst remmen, daarna zinkionen, en tenslotte remmen de magnesiumionen nog een beetje (Fujiwara). Wanneer dit geinterpreteerd wordt in de context van het voorgestelde werkingsmechanisme van acupunctuur, past dit bij het idee, dat het afweersysteem het sterkst werkt tijdens de slaap, daarna tijdens eten, en tenslotte het minst werkt (relatief het meest wordt onderdrukt) tijdens jagen (de stress na het jagen). Kleine variaties, oscillaties, in de reacties van de M1 en M2 macrofagen, afwisselend aanval en herstel, is in principe bevorderlijk voor een goede werking van het immuunsysteem. In termen van de context van het voorgestelde werkingsmechanisme: een goede variatie in gedrag, met regelmaat ''jagen'' (sporten, wandelen), met regelmaat eten en slapen is in bijna alle situaties bevorderlijk voor de gezondheid, en voor een goede werking van de mitochondria. In het achterhoofd houdend, dat de mitochondria betrokken zijn bij de vorming van bepaalde moleculen van het immuunsysteem. P2X7R zit veel op macrofagen en zijn cruciaal voor de toename, differentiatie en apoptose van deze macrofagen. Het is duidelijk dat acupunctuur iets doet met macrofagen, ik ben benieuwd wat de toekomst brengt aan verder onderzoek over dit onderwerp.

Sowieso speelt het circadiaans ritme door in allerlei biochemie. Een belangrijk transporteiwit voor koper- en zinkionen is metallothioneine. Er is een circadiaans ritme in metallothioneine gemeten [41]. Koper-, zink- en magnesiumionen beinvloeden de werkzaamheid van metallothioneine.

Koperionen binden sterker sterker aan metallothioneine dan zinkionen, zodat operionen zinkionen kunnen verdrijven van de metallothioneine. De vrijgekomen zinkionen kunnen het DNA triggeren om meer messenger RNA voor metallothioneine te maken, zodat er weer ruimte ontstaat om de vrije zinkionen in het cytoplasma te binden aan de metallothioneine [47]. Magnesiumionen remmen de aflezing van het DNA voor metallothioneine [47]. Ook ROS (oxidanten) binden gemakkelijk aan metallothioneine en kunnen de aflezing van het DNA voor metalothioneine versnellen. Dit is belangrijk voor het behoud van goed functionerende mitochondria: als de protonengradient te hoog wordt (de cel heeft minder behoefte aan ATP), ontstaat door door de protonengradient gauw beschadiging van de mitochondria. Metallothioneine brengt zinkionen naar de mitochondria om daar de vorming van de protonengradient af te remmen via binding van zinkionen aan complex 3 van de oxidatieve fosforylering.

Bijlage 4: details van herstelproces van mitochondria

Mitochondria produceren 95% van de cellulaire energie via de electron transport keten. Zij bufferen intracellulair calcium, produceren ROS (reactive oxygen species), reguleren apoptose en moduleren synaptische activiteit. Half-life van een mitochondrium is ongeveer een maand [71]. Mitochondria ondergaan continu fission (deling) en fusion (samenvoegen), om hun structuur en functie te behouden. Fission van mitochondria vindt plaats als het mitochondrium tijdelijk bindt met het endoplasmatisch reticulum. In neuronen verplaatsen de mitochondria zich in de axonen naar de synaps via binding aan microtubuli. Dit proces gebruikt ATP. Ter plaatse van de synaps wordt veel ATP gebruikt. Alleen de gezondste mitochondria bereiken het eindpunt van de axon [71]. Het ruwe endoplasmatische reticulum heeft een belangrijke rol in eiwitsynthese. Fission en fusion vindt gedurende het hele etmaal plaats. Aangenomen dat - in deze tekst - het voorgestelde herstelmechanisme plaatsvindt, zal overdag (delen van) complex 4 (apo enzym) bij het contact van ER naar mitochondrium verhuizen. Vanuit het cytoplasma kan metallothioneine koperionen naar de mitochondria verplaatsen [79]. Tijdens het slapen (meestal 's nachts) kan (delen van) complex 5 (apo enzym) tijdens het contact tussen ER en mitochondrium, naar het mitochondrium verhuizen. De cofactor van complex 5, een magnesiumion, kan gemakkelijk van cytosol door het buitenste membraan van het mitochondrium naar binnen. De passage van het magnesiumion door het binnenste membraan van het mitochondrium is echter afhankelijk van de membraanpotentiaal over dit binnenste membraan, en maakt gebruik van de mrs2p porie in de binnenmembraan [83]. Dit membraanpotentiaal wordt opgebouwd via complex 1 t/m complex 4 (zie figuur 2F). Magnesium stroomt naar binnen, totdat deze membraanpotentiaal te klein is geworden.

Hoe kan eventueel de route van de zinkionen naar het mitochondria lopen, voor de (bij)regulatie van de protonen gradient? Twee routes: (1) In het cytoplasma is de concentratie vrije zinkionen (ongebonden aan proteine) veel lager, dan in mitochondria, ER en Golgi apparaat (dat blaasjes gevuld met zink produceert), maar en nauwelijk ongebonden aanwezig in de nucleus [81]. Gemeten is dat de hoeveelheid zinkionen in het endoplasmatisch reticulum (ER) en in het golgiapparaat 100x zo weinig is als de hoeveelheid zinkionen in het cytoplasma [74]. Zinkionen kunnen mogelijk via het contact tussen ER en mitochondria naar de mitochondria verhuizen.

Bijdrage van cortisol in dit proces vooral overdag: bij stress, komt adrenaline en cortisol vrij in het bloed, wat respectievelijk koperionen naar de cel brengt, en cortisol verhuist zinkionen van cytoplasma naar organellen zoals ER [77, 78] (cortisol geeft een toename van de vorming van metallothioneine en van Zip14 en Zip 1[77]. Hierdoor kan via ER ook wat meer zink naar het mitochondrium stromen. 's Morgens is er een piek van cortisol in het bloed, dat zinkionen naar het ER vervoert.

In de avond voor het slapen gaan is te zien in Figuur 10 dat er minder cortisol aanwezig is. Minder cortisol in de avond komt goed uit: 's Avonds is het efficienter om niet teveel zinkionen overdag van ER naar mitochondrium te verhuizen, omdat anders de opgebouwde protonengradient met minder complex 5 gefit wordt. Mogelijk is er in de nacht tijdens het slapen minder contact tussen ER en de mitochondria. Het magnesiumion dat van cytoplasma naar binnen in mitochondria komt via de porie van het mitochondrium heeft geen transporteiwit nodig.

(2) Een andere route voor zinkionen naar de mitochondria kan plaatsvinden via metallothioneine [84]. Metallothioneine komt vermoedelijk de mitochondria binnen via een mechanisme vergelijkbaar met dat van apocytochrome c [99].  Metallothioneine is een belangrijk eiwit, vele fysiologische toestanden stimuleren de productie van metallothioneine en thioneine (MT/T) uitputting, koude, hitte, en stress (99). Metallothioneine is betrokken bijfine tuning van mitochondriele energie metabolisme door modulatie van reversibele zink binding. Hierdoor (door de controle van de output van reactieve oxygen species, ROS) heeft MT invloed op bepaling van leven en dood [99]. Bij een toename van oxidatieve stress in de mitochondria, door een grotere protonengradient, bijvoorbeeld bij een ontsteking, komt meer metallothioneine in expressie en kan deze zink binden en naar het mitochondrium brengen. Dit proces vindt met name plaats bij ontgifting in de lever, kan metallothioneine met zinkionen de mitochondria binnengaat en daar zinkionen afgeven [72]. Aangekomen in de mitochondria, zal bij een ''ongebruikte protonengradient'' ROS ontstaan, dat aan metallothioneine kan binden en zinkionen vrij kan maken. Op deze manier voegen de zinkionen zich naar de ATP en warmteproductie wens van de cel [73].

Gemeten is in bepaalde cellen in het lichaam met een grotere behoefte aan zinkionen, de betacellen in de alvleesklier (mogelijk ook in neuronen en prostaatcellen), dat een toename van zinkionen in de cel als volgt kan ontstaan: voltage-gate calciumkanalen (VGCC) zorgen ervoor dat er meer zinkionen binnekomen, in het geval dat er meer glucose bij de cel arriveert. Glucose induceert depolarisatie van het plasma membraan. De metabolische status van de cel bepaalt in dat geval de binnenkomst van zinkionen in de cel [82]. In de intercellulaire ruimte rondom de betacellen ontstaat een toename van zinkionen na afscheiding van insuline aan deze intercellulaire ruimte [82].

Toegepast op macrofagen: zinkionen remmen de oxidatieve fosforylering wat af. (Mogelijk is dit ook een proces in macrofagen, om M2 (voor herstel) (mitochondria) af te remmen. M1 (macrofagen voor aanval) doet zijn werk dan nog steeds via glycolyse.). Metallothioneine dat zowel zinkionen als koperionen bindt, kan deze ionen transporteren van cytoplasma naar mitochondrium en vice versa. Dit is transport van de koperionen die door stress via adrenaline en lever zijn vrijgekomen. Zie onderstaand Figuur [79]. M= mitochondrium, ER= endoplasmatisch reticulum, Nu = nucleus (kern), GN= golgi apparaat.

Figuur 12: metallothioneine vervoert koperionen naar de mitochondria

Bijlage 5: Associatie tussen bewegings-sensatie en emotie in  cingulate cortex

Een mens of dier beweegt zich voort met een doel, begeleid door een emotie. Een set spierbewegingen wordt geassocieerd met emotie. In dit verhaal wordt verondersteld dat een ook deze associatie heeft. Het hersengebied dat hier een  centrale rol bij kan spelen is de anterior cingulate cortex (ACC) en de ernaast liggende posterior cingulate cortex (PCC).

De anterior cingulate cortex ontvangt informatie van de orbitofrontale cortex (wat is de stimulus) over beloning en afwezigheid van beloning [93]. Divers onderzoek beschrijft de relatie tussen ACC en agressie, angst, verzadigingsgevoel na eten. De posterior cingulate cortex ontvangt spatiele en spier-actie gerelateerde informatie van parietale corticale gebieden (waar is de stimulus) [93]. Op deze manier kan de cingulate cortex leren van het resultaat van de actie (actie afkomstig van midcingulate premotor en motor gebieden).

De posterior cingulate cotex projecteert naar de hippocampus, dat betrokken is bij geheugen. De hippocampus ontvangt dorsaal: informatie over de ruimte, waar vindt de actie plaats en combineert dit met ventraal ontvangen: wat is de stimulus. De anterior cingulate cortex onvangt (ventraal) input van orbitofrontale cortex en amygdala. De orbitofrontale cortex verzamelt sensorische input van smaak, reuk, zicht, geluid en somatosensorisch, over de ''wat'' stimulus. De posterior cingulate cortex ontvangt (dorsaal) input van parietale cortex (inclusief area 7a, VIP en LIP) en heeft verbinding met het hippocampale geheugen. De cingulate cortex combineert daarom emotie met geheugen: met de uitkomst van actie.

Zowel ACC als PCC projecteren naar twee belangrijke gebieden: (1) via de midcingulate cortex naar de premotorcortex, om de beweging naar de beloning te optimaliseren en (2) naar de hippocampus voor het leerproces. In dit leerproces spelen zowel bewegingsrichting als emotie een rol. De PCC en ACC zijn neuraal intensief verbonden met elkaar [88]. PCC en ACC, of mogelijk de cingulate cortex als geheel zou het hersengebied kunnen zijn wiens activiteit het begrip ''meridiaan'' weergeeft (speculatief).

Bijlage 5: beweging, cognitie, emoties en cingulate cortex en cerebellum

Anterior cingulate cortex: tijdens normaal gedrag worden sommige neuronen in de ACC exclusief actief tijdens sociale interacties. Activiteit in de ACC kan plaatsvinden tijdens bijstelling van agressie (wat doet de opponent en hoe dien ik te reageren? Nieuwe informatie integreren in bestaande informatie, cognitief, sensorisch, zoals reuk, en gedragsmatig. Indien tegenstander zich matigt, door waargenomen pijn of stress, waarneming van sociale status) en van eetlust (bij verzadiging na eten). Contextuele informatie wordt gebruikt om output van gedrag bij te stellen. ACC heeft modulerende invloed op de activiteit in de amygdala, ventromediale hypothalamus en mediodorsale thalamus. Excessieve aggressiviteit in niet bedreigende sociale context gaat samen vam een afwijkende cortikale dikte van de ACC. Empathie (net als vechten) vereist een match met eigen interne toestand met die van de ander. Inactivatie van ACC reduceert op empathie gebaseerde keuzes. Dit kan zijn: waarneming van pijn of angst van de tegenstander. In ACC is het hormoon oxitocine actief (toename van empathie) en bevinden zich veel glucocorticoid receptoren (afname van empathie). ACC geeft monosynaptische input naar hypothalamus, hippocampus, amygdala en thalamische kernen [86]. ACC krijgt input van de orbitofrontale cortex, m.b.t. beloning en straf [93].

Geheugen van angst geassocieerd met een bepaalde context kan veranderen in angst zonder deze context [85]. Er kan dan geen onderscheid meer tussen een veilige situatie en een angstige situatie gemaakt worden. Angst met context wordt opgeslagen in de hippocampus (episodisch geheugen). Op den duur wordt dit activiteitspatroon minder afhankelijk van de hippocampus en meer van de lange termijn geheugen opslag in de cortex. Deze generalisatie wordt afgeremd door de inactiviteit in ACC met lidocaine [85]. Meer hersengebieden zijn bij de vorming van dit geheugen betrokken, waaronder de medial prefrontale cortex [85]. De subcallosale cingulate cortex reageert op onplezierige stimuli, en op depressie [93]. ACC ontvangt informatie van orbitofrontal cortex en amygdala en projecteert naar autonome areas in hersenstam en naar insula, en via midcingulate cortex naar de premotor corticale areas (voor actie en bewegingsgerelateerd leren) en naar striatum.

Voor de anterior cingulate cortex bevindt zich de pregenual cingulate cortex. De pregenual cingulate cortex bezit een neuronale representatie van smaak [94]. Deze pregenual cingulate cortex ontvangt input van de orbitofrontale cortex, die op zijn beurt weer input van de rostrale insula krijgt (smaak, temperatuur, textuur, viscositeit, onafhankelijk van honger gevoel, een beloning en waardering weergevend.

Perceptie van beweging en posterior cingulate cortex

Posterior cingulate cortex: input van parietale corticale gebieden, betrokken in ruimtelijke processen (acties van lichaams- en oogbewegingen in ruimte*, acties en autobiografisch geheugen, zelfreflectie, beelden voor de toekomst, spatiele navigatie, spatiele aandacht en de voorstelling van scenes. Sommige neuronen in PCC zijn actief tijdens onzekere beslissingen [93]. PCC projecteert naar de hippocampus (via parahippocampal cortex) [93]. *) Hoofdbewegingen [92], oogbewegingen [89], vestibulaire informatie [88], [90], ego in spatiele context.

In het kader van navigatie propageert de activiteit of waarneming van ''zelf-beweging'' in de parietale en temporale cortex via posterior cingulate cortex (PCC) en retrosplenial cortex (RSC) naar het limbische hippocampale systeem [88]. Ook de visuele signalen gerelateerd aan zelf-beweging vertrekken van MSTd (medial superior temporal sulcus) en VIP (ventraal intraparietal area), parietal insular vestibular cortex (PIVC), FEFsem (smooth eye movement of the frontal eye fields) en 7a, propageren vermoedelijk via PCC en RSC naar het limbische hippocampale navigatie systeem [88]. RSC is betrokken bij de spatiele coordinaat transformatie van egocentrische zelfbeweging naar allocentische navigatie signalen, bij navigatie aan de hand van orientatiepunten in het landschap.

                                                     Hoofd- en oogbeweging in ACC en PCC

Met betrekking tot hoofdbeweging: De PCC geeft activiteit weer van de pitch en de roll hoofdbeweging, (vermoedelijk afkomstig van vertikale semicirculaire kanalen en otolietsignalen (invloed van zwaartekracht)) niet van de yaw hoofdbeweging [88]. Signalen afkomstig van de yaw rotatie is in RSC (knaagdier) en in de primaire visuele cortex waargenomen [88].

Met betrekking tot oogbewegingen in ACC en PCC: Een locatie wiens activiteit gevoelig zijn voor alle soorten oogbewegingen is in ACC het cingulate eye field (CEF). Dit wordt verondersteld toegepast te worden als sensori-motorische input voor gedagsaanpassingen (cognitief en emotie) [89]. In PCC bevindt zich ook een locatie, cingulate sulcus visual area (CSv), wiens activiteit gevoelig is voor oogbewegingen (smooth pursuit en optokinetische nystagmus), wat een rol kan spelen als intermediair bij de berekening van zelf-beweging [89]. Omdat het gebied CSv verbonden is met het cerebellum, is het mogelijk ook betrokken bij aanpassing van het oculomotorgedrag [89]

Output van ACC en PCC

Output van ACC en PCC gaat via midcingulate motor area naar premotor area (premotor cortex area 6 en supplementairy motor area) voor leerprocessen aan de hand van resultaten van acties [93]. ACC ontvangt informatie over beloning en straf van de orbitofrontal cortex. PCC ontvangt informatie over acties van de parietale cortex. Deze twee soorten informatie worden samengevoegd in de midcingulate cortex (premotor cingulate area). De laatste projecteert naar de premotor neocorticale gebieden, om de actie te selekteren die het best past voor het bereiken van het doel. Ook is er convergentie van informatie van ACC en PCC naar de hippocampus, voor de vorming van geheugen. Dorsale ''waar'' route verloopt van primaire visuele cortex V1 en V2, dan naar MT, dan LIP dan Parietal area 7 en mediaal, dan naar posterior cingulate cortex (en retrosplenal cortex).

Figuur 13: boven: cingulate cortex rol bij meridianen: koppeling van set van spierbewegingen met emotie. De cingulate cortex bevindt zich rondom de corpus callosum en wordt verdeeld in een pregenual -, anterior - , posterior - en een retrosplenial deel. Linksonder: delen van hersenen verbonden met anterio cingulate cortex. Rechtsonder: delen van hersenen (premotor area, posterior parietale cortex) verbonden met posterior cingulate cortex (insula niet weergegeven).

Anterior cingulate cortex en pijn

Van alle corticale gebieden is de anterior cingulate cortex het meest actief bij pijn [96]. De ACC heeft een functie onder verschillende pijncondities: fysiologische pijn, ontstekingspijn, neuropathische pijn en pijn bij kanker [96]. Kortdurende (transient) pijn kan ontstaan bij nociceptieve stimuli op huid enin weefsel zonder schade te veroorzaken. Acute pijn is kortdurend en ontstaat na weefselschade. Chronische pijn ontstaat weefsel en zenuw schade, dat groter is dan de (actuele) capaciteit van het lichaam om te genezen. Bij zenuwschade kan hyperactiviteit en allodynia ontstaan. Fysiologische pijn heeft als nut, om het lichaam in te schakelen voor vermijding van verdere schade [96] (Bijvoorbeeld door de PCC in te schakelen om te navigeren naar een veiliger plek).

De ACC is een belangrijk onderdeel van het limbische systeem, en betrokken bij cognitieve en emotionele processen, zoals conflict monitoring, error detectie en aandacht. De ACC is actief bij beloning-geassocieerd leren, en bij anticipatie vooraf aan de uitvoer van de taak. De ACC is ook betrokken bij affectieve pijn, pijn gerelateerde negatieve emotie, of pijn door het zicht op een ander individu dat pijn voelt. Na chirurgische ablatie van ACC of blokkade van de belangrijkte route naar ACC, is er een reductie in de sensorische waarneming van pijn [96]. Angst en pijn verandert de pijnwaarneming.

De ACC ontvangt input van de thalamus (medial/intralaminare nuclei), dat op zijn beurt nociceptieve input krijgt van het ruggemerg. Elektrische stimulatie van rostrale ACC geeft een autonome of viscerale respons [96]. Bilaterale cingulotomie reduceert pijn (bij een thermische of mechanische stimulus), maar heeft geen impact op het waarnemen en vermijden van de pijnlocatie. Nociceptieve stimuli geven in ACC synaptische plasticiteit (glutamaat, cAMP) [96]. Electroacupuntuur reduceert de intensiteit bij pijn in ACC [96]. Lesies in ACC reduceert ontstekings-pijn gerelateerd gedrag, terwijl activatie van ACC een reductie geeft van neuro-pathische pijn en allodynia [96].

Cingulate cortex en meridianen

De PCC en ACC zijn neuraal intensief verbonden met elkaar [88]. PCC en ACC, of mogelijk de cingulate cortex als geheel zou het hersengebied kunnen zijn wiens activiteit het begrip ''meridiaan'' weergeeft (speculatief). Wanneer pijn of pijnlijke emoties worden waargenomen door de ACC, kan via de PCC de navigatie gestimuleerd worden om deze pijnlijke waarneming te vermijden. Een goede orientatie en besef van spierconditie (beter aanvallen of weglopen?) helpt dit vermijdingsproces.

Een aanpak van acupunctuur toegepast bij pijn op een bepaalde locatie kan zijn om te bepalen in de buurt van welke meridiaan deze pijnlokatie zich bevindt. Een strategie kan zijn dat er gekozen wordt om te prikken in een punt aan het begin van de meridiaan, en in een punt aan het einde van de meridiaan (punten rond littekens en punten rondom gewrichten worden vaak meegenomen). Bij shiatsutechnieken wordt vaak een meridiaan als geheel behandeld. Wetenschappelijk onderzoek naar de reactie van ACC hierop - neemt activiteit toe of af? - kan het doel van deze shiatsu aanpak mogelijk verhelderen. De emotie en geleerde cognitie passend bij de beweging die de meridiaan representeert zou kunnen helpen met het navigeren om de pijn te vermijden. De juiste emotie en spierbewegingen helpt de efficientie van het navigeren, om de pijn te vermijden, en andere navigaties. De beschrijving van de werking van de cingulate cortex laat ook zien, dat behalve pijn, ook disorientatie of duizeligheid een emotionele component kan hebben. Acupunctuur (elektroacupunctuur) in het kader van pijnbestrijding heeft invloed op  contralaterale de rostral anterior cingulate cortex (ACC) [95]. Laesie van dit gebied remt dit antinociceptieve gedrag  van ratten [95].

Cerebellum

Een natuurlijke beweging van het lichaam in de ruimte heeft een doel (rationeel en emotioneel). De kleine hersenen (cerebellum) hebben een lerend vermogen om de beweging aan te passen, te coordineren om de spieren goed te laten samenwerken.  Het cerebellum is niet alleen geassocieerd met motoriek en lichaamshouding (een continue aanpassing overdag), maar ook emoties, en bij conditionering van angst (98).

Coordinatie van spieren. Het cerebellum bestaat uit een mediale zone, (vermis en fastigial nucleus), intermediate zone (paravermal cortex in interposed nuclei) en laterale zone (dentate nuclei). Laesie in laterale zone leidt tot een afwijking in bewegingen van ledematen. De laterale zone van het cerebellum is sterk verbonden met cerebrale cortex.

Laesie in vermis leidt tot een  afwijking in lichaamshouding en in locomotion. Vermis is deel van spinocerebellum: somatisch sensorische input gerelateerd aan hoofd en proximale delen van lichaam, vanuit stijgende spinale routes (97). Vermis, fastigial nucleus en cortico-nucleaire zone van het cerebellum zijn samen  betrokken bij houding van lichaam als geheel en bij locomotion.

De cingulate cortex heeft diverse onderdelen die betrokken zijn bij motoriek, bij cognitie of bij emoties (posterior cingulate cortex: motoriek,  caudale anterior cingulate cortex: cognitief  en geconditioneerde respons, aangeleerde angst; rostrale anterior cingulate cortex: emoties.) Een deel van de vermis ontvangt ook sterke input van de cerebrale cortex (primaire motor cortex en verschillende motor areas in de cingulate cortex: SMA, CMAd en CMAv, bevatten alle drie lichaamsrepresentaties van regio’s van armen en benen. CMAd en CMAv vertonen gelijke dichtheden van regios van proximale en distale representaties. SMA heeft de meeste projectie naar de vermis van het distale gebied van de armen, maar ook wat projectie van proximale ledematen). Lobules V-VIII zijn betrokken bij regulatie van lichaamshouding en locomotion. Signalen van SMA, CMAv en CMAd gedurende voorbereiding van beweging informeert de vermis over komende bewegingen. De vermis kan adaptieve plasticiteit geven. Cerebellaire laesies geven verdwijning van plasticiteit.

Neuronen uit primaire motorcortex naar vermis sturen signalen gerelateerd aan kracht, snelheid en richting van motor output ten tijde van uitvoer van de beweging. Neuronen in SMA, CMAd en CMAv enden signalen naar vermis, kinematische motoroutput maar ook over vroegere stadia in beweging processing, tijdens voorbereiden van de beweging, vooraf aan de start van de beweging, en tijdens de beweging. Informatie vanuit de vermis (via output van fastigial nucleus naar thalamus, van thalamus naar corticale gebieden die de vermis aansturen. Meeste output van fastigial nucleus gaat via hersenstam kernen naar het ruggenmerg, voor lichaamshouding en locomotion (97). Met betrekking tot de geconditioneerde angst en rol van vermis: ook hier zijn uiteraard corticale circuits betrokken: de cerebrale gebieden amygdala, anterior cingulate gyrus, hippocapus, medial frontal cortex, nucleus accumbens en orbitofrontale cortex.

Literatuur:

(1) Chowdhurry D. et al. (2019). Metallothionein 3 controls the phenotype and metabolic programming of alternative activated macrophages. Cell Rep. 27(13): 3873-86.

(2) Wen T. et al. (2006). Changes of metallothionein 1 and 3 mRNA levels with age of senescence accelerated mice and the effects of acupuncture. AmJ. Chin.Med. 34, 435-47.

(3) McMaster D, McCrum E, Patterson CC. (1992) Serum copper and zinc in random samples of the population of Northern Ireland. Am J. Clin. Nutr 56, 440-6.

(4) Deadman P., Al-Khafaji M., Baker K. (2007). A manual of acupuncture. East Sussex. ISBN 978-0-9510546-5-9

(5) Burstein R, Noseda R, Borsook D (2015). Migraine: multiple processes, complex pathophysiology. J. of Neurosc., 35(17): 6619-29.

(6) Muchowska K.B. et al. (2017). Metals promote sequences of the reverse Krebs cycle. Nat Ecol Evol. 1(11): 1716-21.

(7) Siliburska J. Bogdanski P., Jakabowski H. (2014). The influence of selected anti hypertensive drugs on zinc, copper and iron status in spontaneously hypertensive rats. Eur. J. Pharmocol. http://dx.doiorg/10.1016/j.ejphar2014.06.uc.

(8) Shepard EM, Dooley DM (2015). Inhibition and oxygen activation in copper amine oxidases. Acc Chem Res 48(5): 1218-26.

(9) Romani AMP, Scarpa A (2000). Regulation of cellular magnesium. Frontiers in Bioscience 5, d720-734.

(10) Bastos P, Gomes T, Ribeiro L. (2017). Catechol-O-Methyltransferase (COMT): an update on its role in cancer, neurological and cardiovascular diseases. In: Reviews of physiology, biochemistry and pharmacology, 173. Springer. Editors: Nilius, Tombe, Gudermann, Jahn, Lill, Petersen ISBN 978-3-319-61366-6, 7-39

(11) Kapas L., Szetirmai E. (2014). Brown adipose tissue at the intersection of sleep and temperature regulation. Temperature 1:1, 16-17. Lands bioscience.

(12) Yorulmaz et al. (2013). The effects of zinc treatment on the blood-brain barrier permeability and brain element levels during convulsions. Biol trace elem res 151: 256-62.

(13) Pomytkin et al. (2018). Insulin receptor in the brain: mechanisms of activation and the role in the CNS pathology and treatment. CSN Neurosci Ther. 24: 763-774.

(14) Ghabriel M.N., Vink R. (2011). Magnesium transport across the blood-brain barriers. The university of Adelaide, South Australia 5005, Australia.

(15) Choi B. et al. (2009). Copper transport to the brain by the blood-brain barrier and blood-CSF barrier. Brain res. 1248, 14-21.

(16) Rahman K, Rahman F, Rahman T. (2009). Dopamine-beta hydroxylase, its cofactors and other biochemical parameters in the serum of neurological patients in Bangladesh. Int J of Biomed Sc. 5(4). 395-401.

(17) Wang et a. (2021). An unrecognized fundamental relationship between neurotransmitters: glutamate protects against catecholamine oxidation. Antioxidants. 10, 1564.

(18) Williams RJP (2002). The fundamental nature of life as a chemical system: the part played by inorganic elements. J of Inorg. Biochem 88, 241-50.

(19) Cripani G., urchi VM, Fanni D et al. (2010). Copper related diseases: from chemistry to molecular pathology. Coord. Chem. Rev. 254, 876-89.

(20) Grubman A. White AR (2014). Copper as a key regulator of cell signaling pathways. Expert reviews in molecular medicine 16, 1-16.

(21) Bouron A, Oberwinkler J (2014). Contribution of calcium-conducting channels t the transport of zinc ions. Pflugers Arch – Eur j Physiol. 466:381-87.

(22) O'Dell B.L. et al. (2013). Impaired calcium entry into cells is associated with pathological signs of zinc deficiency. Am. Soc. for nutrition. 4: 287-93

(23) Liuzzi JP, Bobo JA et al. (2005). Responsive transporter genes within the murine intestinal-pancreatic axis form a basis of zinc homeostasis. PNAS 101(40) 14355-60.9.

(24) Matsumoto Matsumoto Kiiko, Euler D. (2002). Kiiko Matsumoto’s clinical strategies. In the spirit of master Nagano, vol.1. ISBN 0-97196695-0-7

(25) Lomelino CL, Supuran CT, McKenna R (2016). Non-classical inhibition of carbonic anhydrase. In J of MolSci. 17(1150).

(26)Kirchoff P, Sacrates T, Sidani S et all. (2011). Zinc salts provide a novel prolonged and rapid inhibition of gastric acid secretion. Am. J. Gastro.enterol. 106(1): pp: 62-70.

(27) Odashima M, Otaka M, Jin M. et al. (2002). Induction of 72-kDa heat shock proteïn in cultured rat gastric mucosal cells and rat gastric mucosa by zinc-L carnosine. Dig.Dis Sci 47(12), pp: 2799-804.

(28) Maciocia G. (2003). De grondslagen van de Chinese Geneeskunde. SATAS NV Brussel, Belgie, ISBN 872930809.

(29) Read SA, Parnell G et al. (2018). The antiviral role of zinc and metallothioneins in hepatitis C infection. J. Viral Hepat. 25, 491-501.

(30) Mittag J. Behrends T. et al. (2012). Serum copper as a novel biomarker for resistance tot thyroid hormone. Biochem. J. 443, 103-9.

(31) Mlyniec K, Ostachowicz B et al. (2014). Chronic but not acute antidepressant treatment alters serum zinc copper ratio under pathological/zinc-deficiënt conditions in mice. Journal of physiology and pharmacology 65,5,673-8.

(32) Zhou H.H. et al. (2011). Effect of electroacupuncture on serum copper, zinc, calcium and magnesium levels in the rats depression. J. Tradit.Chin Med 31(2), 112-4.

(33) zhang C. et al. (2022). Neuronal signalling of zinc: from detection and modulation to function. Open biology. Royalsocietyorg/journal/rsob.dept of biological sciences, University of Denver, CO 80210, USA

(34) Yokoyama K, Araki S, Sato H, and AONO H (2000). Circadian rhythms of seven heavy metals in plasma erythrocytes and urine in men: observation in metal workers, Industrial health, 38, 205-12.

(35) Fujinga M., Baden J.M. (1991). Evidence for an adrenergic mechanism in the control of body asymmetry. Dev.Biol. 143: 203-5.   

(36) Burnstock G. (2009). Acupuncture: a novel hypothesis or the involvement of purinergic signalling. Medical Hypotheses 73: 470-472.

(37) Acuna-Castillo C, Coddou c, Bull P. et al. (2007). Differential role of extracellular histidines in copper, zinc, magnesium and proton modulation of the P2X7 purinergic receptor. J of Neurochemistry 101, 17-26.

(38) Caravan  et al. (2020). Sleep spindles as a diagnostic and therapeutic target for chronic pain. Molecular pain, 16,  blz1-9.

(39) Fernandez L.M.J, Luthi A. (2019). Sleep spindles: mechanisms and functions. Review Physiologial reviews. 10.1152,00042.2018.

(40) Smolensky M.H. et al. (2007). Chronobiology, drug delivery, and chronotherapeutics. Adv Drug Deliv. Rev. 59, (9-10).

(41) Zhang D, Jin T, Xu Y et al. (2012). Diurnal and sex-related difference of metallothionein expression in mice. J of Circ Rhy. 10:2.

(42) Tulving et al. (1994). Hemispheric encoding/retrieval asymmetry in episodic memory: positron emission tomography findings. Proc. Natl. Ac.Sci. USA, 91, 2016-20.

(43) Davidson, R.J. (1993). Cerebral asymmetry and emotion: conceptual and methodological conumdrums. congnition and emotion, 7, 115-38.

(44) Nagai M. (2021). The insular cortex as a vestibular area in relation to autonomic function. Clinical autonomic research 31: 179-185.

(45) Fujiwra M. et al. (2017). Species difference in sensitivity of huam and mouse P2X7 receptors to inhibitory effects of divalent metal cations. Biol. Pharm.Bulletin 40, 375-80.

(46) Ren W. et al. (2021). Inherent P2X7 receptors regulate macrophage functions during inflammatorydiseases. Int. J. of Molecular sciences, 23, 232.

(47) Megumi K. et. al. (2013). Magnesium and calcium deficiencies additively increase zinc concentrations and metallothionein expression in the rat liver. 109(3): 425-32.

(48) Oosting K. (2020). Balance method acupuncture for the treatment of pain and discomfort. ISBN 978-90-830938-8-8.

(49) Chu A. et al. (2017). Plasma/serum zinc status during exercise recovery: a systematic review and metaanlaysis. Sports Med. 47(1): 127-34.

(50) Shepard EM, Dooley DM (2015). Inhibition and oxygen activation in copper amine oxidases. Acc Chem Res 48(5): 1218-26

(51) Da Silva MD, Bobinski F, Sato KL at al. (2015). IL-10 cytokine released from M2 macrophages is crucial for analgesic and anti-inflammatory affects of acupuncture in a model of inflammatory muscle pain. Mol Neurobiol 51: 19-31.

(52) Shepard EM, Dooley DM (2015). Inhibition and oxygen activation in copper amine oxidases. Acc Chem Res 48(5): 1218-26

(53) Markowitch ME, et l (1985). Circadian variations in serum zinc (Zn) concentrations: correlation with blood ionized calcium, serum total calcium and phosphate in humans. Am.J.C.in.Nur 41(4): 689-96.

(54) Prins J.N. et al. (2014). Cd2+ induced alteration of the global proteome of human skin fibroblast cells. J. of proteome research, 13, 1677-87.

(55) Penkowa M. (2006). Metallothioneins are multipurpose neuroprotectants during brain pathology FEBS Journal 273, 1857-70.

(56) Yin Z., Knecht DA et al. (2005). Metallothioneine mediates leukocyte chemotaxis. BMC Immunology 6:21.

(57) Shi H, et al. (2002). 1 alpha-25-dihydroxyvitamin D3 inhibits uncoupling protein 2 expression in human adipocytes 10.1096/fj.02-0255fje ASEB journal.

(58) Bouillon R, et al. (2014). Vitamin D and energy homeostasis of ice and men. Nat Rev Endocrinol, 10, 79-87.

(59) Kaptchuk TJ. (1990). Handboek Chinese geneeswijzen. The web that has no weaver. blz 155. Servire, 8e druk. ISBN -10: 9021589443

(60) Matosevich N, Nir Y. (2021). Noradrenaline: sleep on it. Current biology dispatches. 31, R1467-90.

(61) Luqman A., Gotz F. (2021). The ambivalent role of skin microbiota and adrenaline in wound healing and the interplay between them. Int. J. Mol. Sci., 22, 4996.

(62) Yin X., Zhang X., Liu C. et al (2009). Do acupuncture points exist? Phys. Med. Biol. 54(9), 143-50.

(63). Weiser T et al. (1996). The effects of copper ions on glutamate receptros in cultured rat cortical neurons. Brain Res 2(741), 211-8.

(64) Wallwork J.C. et al (1983). Severe zinc deficiency: effects on the distribution of nine elements (potassium, phosphorus, sodium, magnesium, calcium, iron, zinc, copper and mangane) in regions of the rat brain. J. Nutr. 113, 1895-1905.

(65) Grabrucker S. et al. (2018). Brain lateralization in mice is associated with zinc signaling and altered in prenatal zinc deficient mice that display features of autism specturm disorder. Frontiers in molecular neuroscience, 10, 450.

(66) Bury N.C. et al. (2008). Cortisol stimulates the zinc signaling pathway and expression of metallothioneins and ZnT1 in rainbow trout gill epithelial cell.s Am. J. Physiol. Regul Integr Comp physiol. 294: R623-9.

(67) Kelleher S.L. et al. (2011). Zinc in specialized secretory tissues: roles in the pancreas, prostate, and mammary gland. Am.Soc. for nutrition. Adv.Nutr. 2: 101-111.

(68) Skalny A.V. et al. (2020). Serum zinc, copper zinc-to-copper ratio, and other essential elements and minerals in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J. of trace elements in mediine and biology 58, 126445.

(69) Bjorklund (2013). The role of zinc and copper in autism spectum disorders. Acta neurobiol. exp, 73: 225-36.

(70) Abumaria N. et. al. (2011). Effects of elevation of brain magnesium on fear conditioning, fear extinction and synaptic plasticity in the infralimbic prefrontal cortex and lateral amygdala. J. of Neuroscience, 31(42): 14871-81.

(71) Roberts R.C. (2017). Postmortem studies on mitochondria in schizophrenia. Schizophr. Ros. 187: 17-25.

(72) Ye Bin et al. (2001). Zinc metallothionein imported into liver mitochondria modulates respiration. PNAS 98(5), 2317-22.

(73) Sensi SL. et al. (2003). Modulation of mitochondrial function by endogenous zn2+ pools. PNAS 100(10), 6157-62.

(74) Qin Y. et al. (2011). Measuring steady-state and dynamic endoplasmic reticulus and golgi zn2+ with genetically encoded sensors. PNAS 108(18), 7351-6.

(75) Chen W. et al. (2022). Insulin action in the brain: cell types, circuits, and diseases. Trends in Neuroscineces 45(5)

(76) Wang B. et al. (2019). Does ceruloplasmin defend against neurodegenerative diseaeses. Current neuropharmacology, 17, 539-49.

(77) Morais, JBS et al. (2019). Association between cortisol, insulin resistance and zinc in obesity: a mini-review. Biological trace element research 191: 323-30.

(78) Bury NR. et al. (2007). Cortisol stimulates the zinc signaling pathway and expression of metallothioneins and ZnT1 in rainbow trout gill epithelial cells. Am. J. Physiol Regul integr comp physiol 294: R623-9.

(79) Zatulovskaia YA et al. (2016). The features of copper metabolism in the rat liver during development. PlosOne:doi: 10.1371

(80) Megumi K. et al. (2012). Magnesium and calcium deficiencies additively increase zinc concentrations and metallothionein expression in the rat liver. Kyoto University reserch information repository.

(81) Lu Q. et al. (2016). Intracellular zinc distribution in mitochondria, ER and the Golgi apparatus. Int J. Physiol Pathophysiol PHarmacol 8(1): 35-43.

(82) Li Y.V. (2014). Zinc and insulin in pancreatic beta-cells. Endocrine 45: 178-89.

(83) Kolisek M., Zurka G. et al. (2003). Mrs2p is an essential component of the major electrophoretic Mg2+ influx system in mitochondria. EMBO J. 22(6):1235-44.

(84) Ye B., Maret W., and Vallee B.L. (2001). Zinc metallothionein imported into liver mitochondria modulates respiration. PNAS 98(5), 2317-32.

(85) Bian XL, et al. (2019). Anterior cingulate cortex to ventral hippocampus circuit mediates contetual fear generalozation. The journal of neuroscience, 39(29): 5728-5739.

(86) Crew L.A. et al. (2021). Aggression: how the anterior cingultae cortex hepls to ensure a fair fight. Current biologie 31, R714-R740.

(87) Gabay A. et al. (2022). Does obesity-associated insulin resistance affect brain structure and function of adolescents differentially by sex? Psychiatry res Neuroimaging, 319, 111417.

(88). Liu B. r sl. (2021). Robust vestibular self-motion signals in macaque posterior cingulate region. eLife 10:e64569.

(89) Ruehl R.M. et al. (2021). The cingulate oculomotor cortex. Cortex 138, 341-55.

(90) Alsalman O. et al. (2016). The neural correlates of chronic symptoms of vertigo proneness in humans. Plos one DOI 10.1371, 0152309.

(91) Althubeati S. et al. (2022). Mapping brain activity of gut-brain signaling to appetite and satiety in healthy adults: a systematic review and functional neuroimaging meta-analysis. Neurosci Biobehav rev. 136, 104603.

(92) Fasold F. et al. (2008). Proprioceptive head posture-related processing in human polysensory cortical areas. Neuroimage 40, 1232-42.

(93) Rolls E.T. (2019). The cingulate cortex and limbic systems for emotion, action and memory. Brain structure and function 224: 3001-18.

(94) Rolls E. (2008). Functions of the orbitofrontal and pregenual cingulate cortex in taste, olfaction, appetite and emotion. Acta Physiologica Hungarica 95(2).

(95) Yi M. et al. (2011). Anterior cingulate cortex is crucial for contra- but not ipsi-lateral elecro-acupuncture in the formalin-induced inflammatory pain model of rats. Molecular Pain. 7: 61.

(96) Xiao X. et al. (2021). Role of the anterior cingulate cortex in translational pain research. Neurosci.bull. 37(3): 405-22.

(97) Coffman K.A. et al. (2011). Cerebellar vermis is a target of projections from the motor areas in the cerebral ocotex. PNAS 108(38) 16068-73.

(98) Utz A. et al. (2015). Cerebellar vermis contributes to the extinction of conditioned fear. Neuroscience letters 07.026.

(99) Ye B., Maret W., and Vallee B.L. (2001). Zinc metallotthionein imported into liver mitochondria modulates respiration. PNAS 98(5) 2317-32.

(100) Si M., Lang J. (2018). The roles of metallothioneins in carcinogenesis. J of hematology and oncology 11_107.

(101) Tsuda M et al. (2017). Neuronal and microglial mechanisms for neuropathic pain in the spinal dorsal horn and anterior cingulate cortex. J. of neurochemistry 141, 486-98.

(102) Huang J. et al. (2021). Liver fibrosis is independently associated with diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. J. Diabetes Invest. 12, 2019-27.